По данным Европейской ассоциации по изучению ожирения (EASO), от 30 до 70% людей старше 18 лет в странах Европейского Союза имеют избыточный вес, а от 10 до 30% - ожирением.
Последнее Национальное исследование питания населения показало, что в среднем около 30% девочек и мальчиков в детстве имеют избыточный вес и около 13% страдают ожирением. Что такое патологическое ожирение и каковы возможности медицины в борьбе с ним, на эти вопросы отвечает доцент, кандидат медицинских наук Веселин Маринов, заведующий отделением «Малоинвазивной и лапароскопической хирургии» Агибадемской городской клиники Токуда Госпиталь.
доц. Доктор Веселин Маринов окончил медицинский факультет в Софии. С 1998 по 2003 год работал и специализировался по хирургии в Третьей хирургической клинике Пироговской университетской больницы. В том же году он приобрел специальность «Хирургия». В период 2003-2005 гг. работал на УМБАЛ «Лозенец» в команде профессора Гайдарского. В 2005 году он выиграл стипендию и прошел годичную специализацию в области хирургии печени, поджелудочной железы и онкологии в городах Эссен и Бохум, Германия.
Прошел курс трансплантационной хирургии в Ньюкасле, Великобритания. В 2008 году прошел курс малоинвазивной хирургии щитовидной железы в Загребе, Хорватия. Имеются сертификационные курсы по билиарно-печеночной, панкреатической и лапароскопической хирургии. В 2011 году защитил диссертацию на тему «Исследования по хирургическому лечению хронического панкреатита» и получил образовательно-научную степень «Доктор». С 2019 года занимает академическую должность «доцент» кафедры общей и оперативной хирургии Варненского медицинского университета. Работает в больнице «Городская клиническая больница Аджибадем Токуда» с момента основания медучреждения в 2006 году. В 2014 году возглавил отделение «Малоинвазивной и лапароскопической хирургии».
Когда мы говорим о патологическом ожирении, профессор Маринов?
- Мы говорим о патологическом ожирении, когда оно приводит к развитию вслед за ним других заболеваний. Показателем, служащим для определения нормального, здорового веса у людей разного роста, является так называемый индекс массы тела - ИМТ (body mass index - BMI).
Рассчитывается путем деления веса в килограммах на рост в метрах в квадрате. ИМТ 18,5-24,99 кг/м2 считается нормальным весом. Если ИМТ 30 и выше, значит, человек страдает ожирением. Значения ИМТ выше 35 определяют как тяжелое ожирение, а ИМТ выше 40 - уже патологическое ожирение.
По статистике, около 40% населения Земли имеют избыточный вес, а около 15% страдают ожирением. Основные причины - неправильное питание и малоподвижность современного человека. Было проведено множество исследований о том, почему люди набирают вес, и это в первую очередь связано с уменьшением движения.
Проблема патологического ожирения в детском возрасте в настоящее время стоит особенно остро. Это также является причиной того, что все больше и больше детей страдают заболеваниями, связанными с ожирением.
Часто полные люди садятся на радикальные диеты только для того, чтобы сбросить несколько килограммов, но этого трудно добиться. Почему?
- Когда ИМТ превышает 30, человеку с ожирением очень трудно рассчитывать, что он добьется постоянного снижения веса только с помощью диет и занятий спортом. Я восхищаюсь всеми, кто начинает разумно питаться и активно двигаться, но для пациентов с патологическим ожирением, даже если есть прогресс в снижении веса, проблема в том, что это будет постоянный тренд. Мы видели, как многие люди, которые начинают заниматься спортом и сидеть на диете, показывают хорошие результаты в течение первых нескольких месяцев, затем очень часто режим питания меняется, и они быстро начинают снова набирать вес.
Как из этого выйти?
- Современная медицина имеет несколько подходов, которые можно применить. Согласно мировым квалификациям, obesitas (ожирение) является заболеванием, и каждый пациент подлежит адекватному обследованию рядом медицинских специалистов. Лечение людей с патологическим ожирением - это работа не только диетологов, но и междисциплинарной медицинской команды.
доц. Доктор Веселин Маринов
Во-первых, пациентов с морбидным ожирением обычно осматривают эндокринологи, так как очень часто это метаболический синдром и очень часто это состояние сопровождается сахарным диабетом 2. Крайне важно, чтобы пациенты-кандидаты для лечения, помимо эндокринолога, встретиться с гастроэнтерологом, с врачом-терапевтом, для оценки общего состояния.
Один из подходов - начать с изменения образа жизни и режима питания, а также принять некоторые лекарства, предназначенные для лечения, скажем, диабета 2 типа, такие как метформин. Это лекарство, которое, помимо диабета 2 типа, может несколько влиять на массу тела.
В настоящее время набирают популярность препараты на основе гормонов, которые подавляют аппетит и могут привести к снижению веса. Однако с развитием метаболической и бариатрической хирургии связаны методы, оказывающие длительное воздействие на морбидное ожирение.
Первые бариатрические операции, которые проводились для снижения веса, относятся к 1960-м годам. В последние годы эта хирургия получила серьезное развитие. Ее философия, с одной стороны, заключается в уменьшении объема желудка - т.е. неспособность человека принимать большое количество пищи и задержка опорожнения желудка. И еще один постулат современной бариатрической хирургии - прохождение пищи в часть тонкой кишки, что нарушает ее всасывание в тонкой кишке.
Не могли бы вы немного подробнее объяснить технику работы?
- Бариатрическая хирургия имеет несколько методов. Кстати, для каждой отдельной методики есть строгие показания, и их можно комбинировать, кроме как при первой операции, но такую комбинацию оперативных методик можно проводить в разные сроки.
Т.е. бариатрическая хирургия может быть мгновенной, а также двухмоментной, трехмоментной, т.е. применение разных оперативных методов в разные сроки, в зависимости от состояния больного. Наиболее распространенной во всем мире оперативной бариатрической методикой является так называемая резекция желудочного рукава.
В нем часть желудка удаляется, образуя относительно тонкую трубку из остальной части желудка, и идея состоит в том, что, если бы пациент теоретически мог принять между литром, литром и половиной пищи и воды во время одного приема пищи, после выполнения этой операции объем желудка обычно составляет где-то 150 миллилитров.
Кроме того, пища, поступающая из этой тонкой трубки, гораздо медленнее проходит в двенадцатиперстную кишку, и таким образом больные значительно снижают свой вес.
Каждый ли человек с ожирением может пройти бариатрическую операцию?
- Мировое хирургическое сообщество, занимающееся этим вопросом, не рекомендует какой-то один оперативный метод как лучший.т.е. Разным пациентам и разным типам ожирения, а также сопутствующим заболеваниям показаны разные виды оперативных вмешательств. Скажем, у молодых людей с ИМТ выше 35, без сахарного диабета рукавная резекция желудка является надежным вариантом для достижения стойкого результата. Это также оперативная техника, которая технически наиболее проста в применении и с наименьшими осложнениями.
Т.е. хирург, имеющий хорошую квалификацию и опыт лапароскопической хирургии, должен без труда выполнить эту операцию. По отношению к другим оперативным методикам большое значение имеет индекс массы тела. Для пациентов с ИМТ более 50 надежным вариантом является так называемая Переключатель Duodenl/ SADI-S. Это чисто поглощающие техники с ограничительной частью или без нее.
Они основаны на выделении желчи и панкреатических ферментов, отвечающих за переваривание и всасывание пищи из пищеварительного тракта. Эти методы показаны пациентам с избыточным весом. Они имеют очень хороший результат по контролю диабета, уровня жира в крови и сопутствующих заболеваний. Навсегда привести к снижению веса.
Я имею в виду, каковы результаты?
- Результаты операций зависят от многих вещей. Опять же, единого результата нет - допустим, мы делаем операцию и обязательно у всех больных, у которых она есть, масса тела уменьшилась на 50%. Естественно, цель состоит в том, чтобы очень хорошо выбрать оперативную технику в соответствии с индивидуальным пациентом.
Т.е. Индивидуальный подход в метаболической и бариатрической хирургии имеет первостепенное значение. Так как мы, помимо патологического ожирения, также стремимся воздействовать на сопутствующие заболевания, наиболее распространенными из которых являются сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, повышенный уровень объем желудка в сочетании с методами мальабсорбции дают, пожалуй, наилучшие результаты.
В центрах бариатрической хирургии Европы и Америки, где ежегодно проводится более 1000 операций, большинство пациентов отдают предпочтение этим комбинированным методикам. Поскольку мини-шунтирование желудка является одним из методов, который, по-видимому, войдет в ежедневное использование у большего числа пациентов с патологическим ожирением и диабетом 2 типа.
И когда мы говорим об операции, мы не можем не спросить, какие риски она влечет за собой?
- Есть риски. Они также зависят от многих вещей. Это серьезная лапароскопическая операция. В настоящее время никто не предлагает бариатрическую операцию, которую можно было бы выполнять традиционным способом с разрезом брюшной стенки. Все эти операции выполняются малоинвазивным способом, методами лапароскопии, а в некоторых центрах и роботизированной хирургии.
Хирург должен иметь достаточно хороший опыт в традиционной и лапароскопической хирургии желудка в целом, т.е. по отношению к онкологическим заболеваниям, язвенной болезни, другим состояниям. Должен иметь хорошую техническую гарантию. Для этих операций требуются очень специфические расходные материалы. И стоят они, правда, довольно дорого. Совокупность этих факторов приводит к хорошим результатам от самой операции.
Наиболее распространенные осложнения при этом типе операции связаны с потерей швов желудка или тонкой кишки. Кровотечение может возникнуть во время или после операции. У пациента могут возникнуть осложнения, связанные с общей анестезией. Но в центрах, практикующих этот вид хирургии с большим объемом работы, осложнения составляют менее 5%.
Вы сказали, что это дорогостоящие операции. Какова их цена и какая их часть возмещается НФОМС?
- Фонд здоровья вообще ничего не покрывает. В Болгарии это очень серьезная проблема, так как у пациентов действительно нет доступа, а это болезнь. С другой стороны, проблема еще и в плохой информированности болгар об этом варианте лечения ожирения и сопутствующих ему заболеваний.
Различные центры в Болгарии, которые практикуют схожий тип хирургии, в зависимости от расходных материалов, которые они используют, в зависимости от консультантов, которые участвуют в процессе, формируют разные цены, и они варьируются от 8 000 до 12 000 левов.
Я призываю популяризировать эту операцию. В Болгарии достаточно специалистов, которые могут надежно ее практиковать и пациенты получают комплексный подход, такой как предоперационная оценка состояния, выбор правильной оперативной методики, динамическое наблюдение в динамике после операции. При отсутствии удовлетворительного эффекта от применяемой оперативной техники, со временем может быть выполнена повторная лапароскопия другим способом. В любом случае, эти люди должны знать, что есть хорошие варианты и возможности повлиять на их состояние.