доц. Доктор Георгий Чернев получил медицинское образование в 2001 году в Американском университете Бенджамина Франклина в Берлине. Затем он подал заявку и был утвержден в качестве очного докторанта на кафедре дерматологии, венерологии и аллергологии под руководством профессора, доктора Константина Орфаноса и профессора, доктора Кристофа Гайлена. За это время он также работал ассистентом дерматолога в клинике. С 2004 г. по начало 2006 г. был специалистом в отделениях дерматологии, венерологии, аллергологии и иммунологии в муниципальной больнице «Дессау», в академической клинической больнице при университете «Мартин Лютер» в регионе Галле-Виттенберг под под наблюдением профессора доктора Ханса-Дитера Геринга, а затем проф. Доктор Христос Зубулис. В 2007 году он защитил докторскую диссертацию в области дерматологической онкологии и продолжил специализацию в отделениях дерматологии, венерологии, аллергологии и детской пульмонологии в Кюллунгсборне под руководством профессора, доктора Вольфа Нюрнберга. С 2011 года - доцент кафедры дерматовенерологии поликлиники Лозенецкой университетской больницы. Сегодня наш разговор с проф. Черневым на несколько более частную тему - неверные диагнозы при кожных заболеваниях и что это делает с организмом.
Профессор Чернев, чем опасна неточная или недостаточно точная диагностика кожных заболеваний?
- Риски зависят от того, о каком заболевании идет речь. При более быстро растущих (пролиферирующих) опухолях, таких как меланома или карцинома из клеток Меркеля, неточная и недостаточно точная диагностика приводит к быстрому прогрессированию, метастазированию и летальному исходу для больного. При более медленно пролиферирующих опухолях, которые растут преимущественно местно-инвазивно-деструктивно, задержка в диагностике чаще всего связана с последующими тяжелыми инвазивными оперативными вмешательствами, которые не всегда эстетически хорошо переносятся. Подготовленных дерматоонкологов и дерматохирургов в Болгарии можно пересчитать по пальцам. Они сосредоточены в столице. В связи с этим также огромное количество больных с принципиально неправильным клиническим подходом даже в начальных фазах опухолевого заболевания, я говорю о провинции. Имею в виду следующие факты: взятие биопсии кожи из середины невусов, лазеротерапия невусов, криотерапия, электрокоагуляция и выскабливание невусов без взятия гистологии, назначение лучевой терапии при базально-клеточном и плоскоклеточном раке, которые являются операбельными и т.д. Это будни на периферии… Не хочу вдаваться в подробности.
Насколько важна точная диагностика кожных заболеваний для их успешного лечения?
- Для клиницистов и, в частности, для дерматоонкологов, это имеет первостепенное значение. Для пациентов, к сожалению, в силу различных факторов, таких как низкая информированность, низкая культура здоровья, боязнь оперативного вмешательства, финансовый фактор - отсутствие возмещения ряда услуг Больничной кассой, отсутствие индивидуальных финансовых ресурсов…, современные исследования на современном оборудовании не стоят на переднем плане и проводятся скорее в запущенных фазах опухолевых заболеваний кожи, когда прогноз неясен или неблагоприятен.
Все равно на более позднем этапе пациенты сами вынуждены доплачивать за расширенную химиотерапию или таргетную терапию, где суммы заоблачные. Мой совет: профилактика на ранних стадиях, чтобы не закончиться паллиативными операциями и химиотерапией. И когда мы говорим о химиотерапии в онкологии, следует иметь в виду, что для большинства больных речь идет о терапевтических схемах 10-летней давности, малоэффективных и практически нулевых до минимальных результатов. Критерии, по которым одни люди включаются в современную терапию, а другие нет, неясны. Теперь доступ к более современным лекарствам, таким как ингибиторы киназы Braf для пациентов с неоперабельными меланомами, постепенно стал хитом в терапии по всей Европе. У ряда онкологических больных с неоперабельными опухолями тестирование на мутации Braf не проводится по неизвестным причинам, даже полный скрининг этих больных не входит в программу. Я имею в виду пациента, который недавно умер и был опубликован нами в авторитетном журнале. Ему не дали возможность пройти тест BRAF, проверка была неполной
Умер от метастазов в мозг. Как вы думаете, кто несет ответственность? С такими пациентами мы сталкиваемся в дерматологической клинике.
Где мы тогда находимся с нашим здравоохранением по сравнению с другими странами Европейского Союза?
- При современных схемах лечения 4 инфузии терапии ипилимумабом как современным лекарством возмещаются Больничной кассой в размере 100 000 евро, то есть 25 000 евро за инфузию в Германии. В Греции цена 60 000 евро. Логичным будет вопрос: где мы с нашим здравоохранением? По неофициальной информации, говорится о том, что сроки сертификации и допуска этого препарата на наш рынок были сорваны по халатности. Некоторые пациенты вынуждены закладывать квартиры и движимое имущество, чтобы начать лечение, не говоря уже о химиотерапии, таргетной терапии или длительной иммунохимиотерапии со сроком два года. Они вынуждены покупать его сами в Греции. Мы прилагаем все усилия, чтобы включить пациентов в ряд европейских программ, не требующих финансовых ресурсов для их включения. К сожалению, индивидуальные успехи у некоторых пациентов основаны на личных контактах и знакомствах с конгрессов, а не на системе здравоохранения. Но хоть и небольшие, но у нас есть определенные успехи в этом направлении. Каждая спасенная человеческая жизнь считается успехом. А профилактика важнее всего в современной медицине.
А проблемы с диагностикой и лечением, о которых Вы говорите, остаются в Болгарии и вместо того, чтобы решаться, углубляются…
- Естественно, они остаются проблемой, причем серьезной проблемой. В первую очередь - толщина опухоли.
Вы имеете в виду разницу в исследованиях разных лабораторий, которые получаются? Кто виноват, назовите имена?
- Я предоставил Вам документы с подписями и печатями онкологического отделения, а также диагнозы, скорректированные другими патологоанатомами и, в частности, патологоанатомом УБ "Лозенец". Настала очередь контролирующих органов проверить, кто не прав, а кто прав. Фамилии есть в документах, кто хочет проверить - сориентироваться не составит труда.
Моя атака не носит личного характера, a относится к подходу в учреждении или патологии в целом. И патологоанатомический диагноз чрезвычайно важен, поскольку он определяет и клинический подход.
Укажите, какие несоответствия вы обнаружили
- В Национальной онкологической больнице определяют толщину опухоли в пределах 0,7, а на самом деле она составляет 1,9. Я предоставил вам соответствующие документы для этого. После этого результаты гистопатологии УБ "Лозенец" подтверждаются двумя независимыми учреждениями - гистопатологией в Болгарии. Чтобы избежать обнародования этой проблемы, на пациентов оказывают давление. С их слов. Давайте проверим и пересмотрим последние 100 диагнозов, поставленных в дерматоонкологии в Софии, и посмотрим, сколько из них будет соответствовать точно измеренной толщине опухоли в европейской или американской клинике, и даже в другой болгарской патологии. Вам не кажется, что это самое логичное решение? Дерматоонкология больше не является эталоном, по крайней мере, в ее нынешнем состоянии. Я имею в виду патологию, а значит, и терапию, поскольку они взаимосвязаны. Пришло время представить вещи в их истинном свете. Пусть пациенты с меланомами кожи сами убедятся в этом, пройдя повторные консультации в отделениях гистопатологии по своему выбору. Тогда хаос будет полным.
Как это будет происходить на практике?
- Блоки отправляются в 3 самостоятельные лаборатории - УБ "Лозенец", Александровскую больницу и ВМА, параллельно и за границу. Я говорю о быстром первичном контроле последних 100-150 диагнозов. Из 11 диагнозов, поставленных в онкологии и в дальнейшем проверенных лично мной, ни один не подтвержден независимыми лабораториями. Есть ошибки в абсолютной толщине опухоли, пусть расхождения в миллиметрах на 2 или 3, но они есть, или в плане того, тонкие меланомы вообще или диспластические невусы!
Как вы обнаружили эти вопиющие ошибки?
- Я бы даже не заподозрил, что толщина опухоли в Национальной онкологической больнице была неправильной, если бы сами пациенты не начали сами проверять. Идея огласки этого факта возникла после неоднократных проверок, которых требовали сами онкологические больные. Приезжают и просят дополнительные анализы и проверки - дома и за границей. Проблема обнаружилась абсолютно случайно, но случайное, как говорится, есть частный случай штатного. Именно поэтому больные разуверились в учреждениях и обходят патологии стороной. А те, кто финансово обеспечен, тоже отправляют препараты за границу. Различия есть. Отклонения на пределе около 1 мм становятся проблематичными. Там радикально меняется диагностический и терапевтический подход. Если не быть точным, следуют тяжелые манипуляции и осложнения. В других онкологических отделениях страны, по-моему, даже не определяют толщину опухоли у больных со злокачественной меланомой. Я смотрю на Пловдив, но его нужно проверить. Там толщина определяется по запросу. Я знаю это по личному опыту.
Проблема действительно серьезная. Хаос полный. Когда 20 пациентов ждут диагнозов перед вашим кабинетом, и они пишутся от руки, без определения толщины опухоли в разных участках опухоли, без определения митотической активности, результаты есть. Это также хорошо видно по предоставленным Вами документам - разница более 1,2 мм, нераспознавание изъязвления, отсутствие митотической активности. Для сравнения я также предоставил соответствующий документ из патологии в УБ «Лозенец», где
диагноз сформулирован
и описаны на 3-4 страницах и определены только после нескольких дней оценки препарата.
Почему так много неверных диагнозов?
- Понятия не имею почему - полная безответственность. Скорее, перегрузка, ведущая к безответственности! Желание быть уникальным и неповторимым. Да, хорошо, но тогда ты должен отвечать за свои действия. В онкологии в Софии сообщают об опухоли толщиной 0,7, а здесь в УБ «Лозенец» мы получаем ошеломляющий результат 1,92! Пациенты хотят огласки проблемы, но на них оказывают давление, чтобы они не делали данные официальными. Таким образом, они поставлены на колени, поскольку им некому помочь. Вопрос деликатный. И везде в мире за такие ошибки приостанавливают права врачей. По всему миру - да, но не в Болгарии. Я не следственный орган, но эти факты можно проверить сразу. И самое ужасное, что они не единичный случай. У той же пациентки, анализы которой я вам дал, были увеличены лимфатические узлы, но ей было отказано в биопсии и дообследовании, а также в перепроверке диагноза! Два грубых и неосторожных нарушения врачебной присяги и общепринятых международных норм, независимо от мотива этого поступка.
И как реагировать на эти, как вы их назвали, беспричинные нарушения?
- Какой ответ будет на это? Они говорят пациентам: «Не ходите на ТВ и в СМИ. Это! Другая проблема: пациент с меланоцитарным поражением, студент-медик. Ей сказали, что у нее тонкая меланома. По ее просьбе берем гистопатологический блок. В нем отсутствуют официальные данные о меланоме и подпись патологоанатома. После того, как пациентка упомянула, что будет проходить повторный осмотр у нас, она получает бланк с указанием ее имени и меланомы 550 или 450 микрометров, без подписи, даты и печати.
Отправляем блок на анализ к нашему патологоанатому в УБ "Лозенец" для переоценки гистологии - оказывается пограничное меланоцитарное поражение. И ей говорят, что у нее тонкая меланома, и заставляют делать прививки два года подряд! т.е. бывает либо гипердиагностика, с одной стороны, и с другой - недодиагностика в тяжелых случаях - больные "ломают голову" самостоятельно. Я потерял много пациентов по тем или иным причинам, но в основном из-за неадекватного стадирования и неправильной противоопухолевой терапии или ее отсутствия. Но именно поэтому нам каждый раз на конгрессах говорят, что у нас все прекрасно, какие мы хорошие и какие у нас достижения в дерматоонкологии и хирургии на мировом уровне. Да только никто этих достижений не видел - они, наверное, только в книгах и сказках. Что ж, пора обратить внимание на элементарные вещи, которые не случаются, но являются опасными для жизни и определяющими. Ситуация в дерматоонкологической поликлинике кардинально отличается от той, что представлена на коктейлях, симпозиумах и конгрессах Болгарского общества дерматологов.
Убегая от настоящих проблем, горячие темы избегаются. Потому что какую ответственность можно искать за обострение псориаза и атопического дерматита? Хотя при небольших и минимальных ошибках у пациентов с меланомой, однако, через несколько месяцев ситуация может оказаться уже неисправимой.
Вы также указываете на проблемы с клиническим подходом, уже на первых фазах опухолевого заболевания. Какие там упущения и ошибки?
- Онкология отказывается, прежде всего, принимать обновленные диагнозы. Во-вторых, у прооперированных больных с меланомой толщиной опухоли более 1 мм в онкологическом отделении г. Софии, если больные не оперировались, категорически отказываются от удаления дренирующего лимфатического узла, а это уголовно наказуемо. Это клинические проблемы. Не следует поощрять выборочный отказ от терапии! Многие пациенты пострадали именно от такого подхода и отсутствия конкурирующих отделений для размещения такого потока пациентов! Факты, известные всем дерматологам. Перенасыщение и доминирование рынка только одним учреждением неизбежно приводит к ошибкам из-за перегрузки подразделения. Разумная политика здравоохранения - это совсем другое.
А штрафов за такие ошибки нет…
- Везде в мире, если дать толщину опухоли 0,7, а получится 1,92, у вас тут же отберут медицинские права. Вот так человека отправляешь на верную смерть или подвергаешь огромному, необоснованному риску! В 11 диагнозах, поставленных в отделении онкологии в Софии и проверенных - в 11 мы обнаружили неправильно измеренную толщину опухоли! Некоторым из них также ставится неправильный диагноз - я имею в виду диспластические невусы, представленные в виде тонких меланом. Некоторые из этих препаратов прошли испытания в известных европейских лабораториях, которые, однако, категорически отказываются участвовать в этом конфликте на местном уровне. Тем более при отсутствии подписи патологоанатома. Нельзя позволять таким людям продолжать в том же духе. У того, кто написал неверный диагноз, должна быть ревизия предыдущих 100 препаратов. И если в 4-5 препаратах такие разительные расхождения, а в 20 из них это обязательно будет, то этому человеку уже не следует смотреть на гистопатологические препараты. И подразделение неизбежно лишится лицензии.
А вот в Болгарии такого не бывает. Неужели некому заняться этой проблемой?
- Сколько раз я ввязываюсь, рассказываю об этих проблемах в СМИ и на телевидении - удаляют мои интервью, сокращают в них неудобные факты и т.д. Пациентам запрещено публично говорить об этих проблемах, они прячут свои таблетки, им запрещено ходить к другим специалистам… диагноз не подписывают… Чего я только не пережил за эти 3, 5 года.
В последнее время я заметил еще одну любопытную вещь: каждый раз, когда пациенты говорят, что придут ко мне на гистологию, никто из отделения онкологии в Софии не хочет давать подписанный документ с печатью и подписью под диагноз. Болгарское общество дерматологов последние 12 лет беспомощно в этом вопросе, вместе со своим председателем и всем руководством, и абсолютно ничего не сделало по этому вопросу. Слабое руководство, неправильная политика стоили многих человеческих жизней - я имею в виду проблему с меланомами в частности. Это было больше похоже на обилие коктейлей и привлечение иностранных спикеров, не информированных о критическом состоянии системы и дерматоонкологии конкретно.
Теперь, когда я комментирую факты с фигурами в ранге профессоров, такими как Уве Волина и профессор Торелло Лотти, они сами остаются ошеломленными фактами и равнодушием Болгарского общества дерматологов. Это и те люди, с которыми мы регулярно консультируем наших дерматоонкологических пациентов, и это не звучит как реклама. Но эти факты будут представлены на следующих съездах. Люди умирают на наших руках, но всем наплевать. И некоторые из них могли жить и наслаждаться этим днем. Мы живем в Болгарии, и даже если это немного преувеличение, как политика, так и наше здравоохранение.
Примечание редактора
Ждите продолжения интервью с доцентом доктором Черневым в следующем номере, ведь он, пожалуй, единственный, кто отважился показать вещи в одной области медицины такими, какие они есть. А мы от редакции «Доктора» продолжим вопросы к учреждениям, которые должны осуществлять контроль и гарантировать нам как пациентам, что мы получим наилучшее лечение нашей болезни. И как лечение может быть эффективным, если диагноз поставлен неправильно!? Как долго это будет продолжаться? Сколько неправильных диагнозов должен поставить специалист в Болгарии, чтобы его лишили медицинских прав?