Более 600 врачей общей практики подписали открытое письмо учреждениям, надеясь решить проблемы первичной амбулаторно-поликлинической помощи в стране. Чтобы понять, почему врачи общей практики ищут изменения в плохой регуляции своей деятельности, мы беседуем с доктором Викторией Чобановой - врачом общей практики с практикой в Софии и одним из авторов письма.
Доктор Чобанова, почему сплошные очереди перед частными врачами? Даже страх перед COVID-19 не смог их убрать?
- COVID-19 не может растопить очереди, потому что многократно увеличил заболеваемость. Врачи общей практики, помимо работы с пациентами с COVID-19, должны диагностировать и лечить все остальные заболевания, наблюдать за хронически больными, проводить профилактику детей и взрослых, прививки, выдавать людям необходимые документы. Скопление людей перед кабинетами говорит лишь о том, что врачей общей практики не хватает. Мы быстро уменьшаемся.
По данным Фонда здоровья, по сравнению с сентябрем 2020 года, когда было 4100 человек, нас стало на 400 человек меньше. Это означает, что мы потеряли 10%. Такими темпами через 5 лет нас будет половина. Когда работы больше, чем может выполнить один врач общей практики, будут очереди, независимо от того, какую организацию мы создадим.
Какой процент медицинских услуг оказывают врачи общей практики?
- Согласно исследованию, проведенному несколько лет назад, 90% всех консультаций, оплачиваемых Больничной кассой, приходится на первичную амбулаторную медицинскую помощь. Около 5% больных обращаются за специализированной помощью, а около 1% лечатся в стационаре. То же самое и в других странах. Но при лучшей организации и регулировании здравоохранения, если будут сняты ограничения на направления и исследования и обязательные административные консультации с SIMP, мы сможем выполнять большую часть мероприятий, необходимых для пациентов.
Ковидный кризис усугубил наши проблемы. Мы перегружены работой, у нас нет возможности отдохнуть даже ночью, многие коллеги закрыли свои практики, другие забрали своих пациентов (частично), некоторые коллеги умерли
Мы больше не можем работать по текущим правилам. Вот почему мы написали открытое письмо учреждениям и СМИ.
Что происходит, когда приходит пациент, которому необходимы анализы или консультация специалиста, а месячный лимит исчерпан?
- Если у меня будет 30 лишних консультаций, Больничная касса возьмет с меня 25 лв. и попросит вернуть их. Это безумие в нескольких строках.
Во-первых, потому что врач обвиняется в том, что пациент пользуется медицинской помощью. Во-вторых, если человек действительно нуждается в соответствующей консультации или обследовании, он застрахован от болезней и должен его получить. В противном случае его права нарушаются. Не должно быть разницы между пациентом, которому нужно сделать тест в начале месяца, и тем, кому он нужен в конце.
Человек не выбирает, когда заболеть. Но терапевт меньше всего виноват в том, что в конце месяца кому-то приходится обращаться за медицинской помощью. Это только болгарский способ регулирования перерасхода медицинских услуг.
Во время ковид-эпидемии ситуация стала критической, потому что безопасно проводить можно только ПЦР. Все другие необходимые тесты для наблюдения за состоянием пациентов ограничены. Некоторые из них мы не имеем права назначать, и пациенты оплачивают их из своего кармана. Ограничены и рентгены, которые достаточно дороги, но необходимы и в последние два года делаются массово. А потом NHIF требует, чтобы мы им заплатили.
Почему существует чрезмерное использование медицинских услуг, помимо COVID-19? Потому что и до эпидемии ситуация была почти такой же
- Когда человеку позволено пользоваться всем, когда он решает и больше, всегда найдутся люди, злоупотребляющие этим правом
Возможно, они делают это не специально. Есть одна категория пациентов, которые приходят на обследование через день. Другие всегда хотят лечь в больницу. Другим всегда нужна консультация специалиста. Это связано с тем, что пациент совершенно не несет ответственности за потребление им медицинских услуг. Именно поэтому он использует во много раз больше, чем отдает в систему в качестве отчислений на здоровье и что установлено как целевое потребление через лимиты. Я не комментирую здесь пациентов, которым действительно нужно больше обследований и консультаций
В каждой стране есть механизмы, регулирующие потребление медицинских услуг. Во Франции пациент оплачивает полную стоимость консультации терапевта или специалиста, а затем в течение 7 дней Больничная касса возмещает ему 75% этой стоимости. Если такой подход будет принят в нашей стране, пациенты, приходящие на обследование три раза в неделю, будут собирать жалобы и приходить раз в месяц. Так они решат все свои проблемы одной консультацией и одной оплатой.
В изначально ограниченной системе, такой как наша (поскольку бюджет Фонда здравоохранения ограничен), должно быть какое-то регулирование. На данный момент лимит у GP, и они наказывают нас, если мы даем больше, чем заранее определенная сумма. А пациентам внушают, что они имеют право на все. Это часто приводит к конфликтам с нами, потому что для одного человека НФОМС устанавливает лимит в 1 консультацию каждые два года и чуть менее 4 лв. за обследования в год.
Существуют различные варианты ограничения переедания. Можно определить пакет медицинских услуг и пациент знает, что доступно ежегодно в рамках платных страховок. Также возможно сделать это в виде процентной надбавки, как это принято во Франции. В качестве такого механизма была предусмотрена абонентская плата, но она не выполняет эту функцию, поскольку административно закреплена.
Это может быть по другому механизму, но во избежание перерасхода. Неправильно, если мать пойдет по магазинам и по пути зайдет в кабинет врача, чтобы посмотреть, не болен ли ее ребенок. Это случай из практики. Такой вид консультации отнимает время врача и отнимает время пациентов, которые действительно нуждаются в обследовании и лечении.
Что вы предлагаете учреждениям для нормальной работы?
- Оплата должна быть оптимизирована. С начала эпидемии наша работа по уходу за инфекционными больными не была оценена по достоинству. Мы являемся единственным договорным партнером Национальной службы здравоохранения, которая обследует более 95% пациентов с COVID за 1,40 лв., а в ковид-зонах у них амбулаторные процедуры за 50 лв. На самом деле, большинство пациентов с COVID до сих пор дистанционно наблюдаем за нами, врачами общей практики, а не за коллегами в ковид-зонах.
Чтобы быть эффективнее и внимательнее к пациентам, необходимо скорректировать правила работы. Врач общей практики не может быть обязан быть доступным 24 часа в сутки. В таком режиме уже 22 года работает огромное количество коллег - там, где нет дежурных.
А у нас средний возраст уже 60 лет, у нас хронические заболевания. Есть коллеги, которые проходят химиотерапию и идут на работу, за что они дали бы больничный лист любому из своих пациентов. Нам нужно отдыхать там, где мы не связаны с пациентами. У них все равно есть наши телефоны, и если они действительно беспокоятся, они позвонят нам.
Сегодня, если врач общей практики заболевает или находится на карантине, его пациенты фактически остаются без врача. Некоторым из них нужны лекарства, другим - обследование на предмет острых заболеваний. Эти случаи никак не регулируются в НРД. Пациенты не имеют возможности обратиться к другому врачу для их осмотра. Им приходится обращаться за помощью в центры неотложной помощи или в частном порядке.
Логично было бы разрешить в рамках договора пациентам обращаться к другому врачу в районе, когда их джип болен или находится на карантине. Это возможно и сегодня. Его просто нужно отрегулировать небольшими поправками в НРД. И это пойдет на пользу всем.