Боль - обязательный симптом при ревматологических заболеваниях. Нестероидные препараты любого класса обладают противоболевым, антитемпературным и противовоспалительным действием одновременно. Об этом в интервью «Доктору» рассказал доктор Эмиль Димитров, специалист по ревматологии и внутренним болезням частной больницы Софии.
Каковы причины болей при ревматологических заболеваниях? Как наиболее эффективно его освоить? Почему нестероидные противовоспалительные препараты безальтернативны при лечении воспалительных ревматологических заболеваний? Существует ли профилактика этих заболеваний? Почему ревматизм сейчас экзотическое и крайне редкое заболевание? Ответы на эти и другие вопросы вы найдете в интервью с доктором Димитровым.
Доктор Димитров, боль является тем симптомом, с которым большинство страдающих ревматологическими заболеваниями обращаются к Вам впервые?
- В общем, почти все пациенты, которые обращаются к нам, делают это из-за боли. То есть мало заболеваний, которые могут протекать без боли, но с какими-то другими проявлениями. Так что боль - обязательный симптом. Применительно к ревматологическим заболеваниям причин болей слишком много. Кроме того, это зависит от вида боли, от ее локализации.
Итак, существуют ли разные разновидности ревматических болей?
- Существует много видов боли при ревматологических заболеваниях, но можно сказать, что есть две основные разновидности. Одна из них - механическая боль, которая возникает в результате натирания, как говорится, насухо определенных участков суставов. И другая - воспалительная боль, которая появляется в результате воспаления определенного участка, чаще всего слизистой оболочки сустава, т.е.так называемая синовия. Боль может быть, конечно, и костной, но особого рода. И боль в костях может быть остеопоротической. Очень интересно, эта боль в основном ночная, но может быть и весь день. Остеопоротическая боль в костях постоянная, мучительная, трудно локализуемая, потому что нельзя сказать: болит эта часть тела. Обычно говорит: что-то болит, меня крутит, проходит вправо, по спине, по рукам, по ногам. Вот что такое боль в костях.
Продолжаю с нежной болью, тоже очень интересно. У него есть свои причины возникновения, у него есть свое лечение. Но характерной чертой боли как в мягких тканях, так и в костях является то, что они не лечатся стандартными болеутоляющими противовоспалительными препаратами. Рассматриваемые препараты не могут воздействовать на этот вид боли. Ни боль в костях, ни боль в результате воспаления мягких тканей не проходят после применения анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Для них существует специальное лечение, которое помогает, и боль стихает очень быстро.
А к какой группе относится боль в суставах при коксартрозе и от чего она зависит?
- В этих случаях речь идет о т.н. выраженная, а точнее - иррадиированная боль. Он характерен для больных коксартрозом, так как у них боль иррадиирует в коленный сустав. Такие люди приходят ко мне с жалобами на боли в коленях
И нередко коленные суставы таких пациентов многократно фотографировались, им даже делали местные инъекции кортикостероидов и гиалуроновой кислоты. И удивляются, почему у них это не работает. Просто потому, что ощущается боль, иррадиированная туда в коленный сустав, но источник не в коленном суставе, например в бедре.
Есть также так называемые висцеральная боль, возникающая во внутренних органах, но ощущаемая в других частях тела. Раковая боль - это особый тип. И мы подходим к неврологической боли, что тоже очень интересно. Это боль, исходящая из нервных корешков позвоночника, которая чаще всего является результатом заболевания межпозвонкового диска. Так называемой дископатия часто вызывает дегенеративные изменения диска. Диск сморщивается, усыхает, трескается, расщепляется и часть его попадает в канал - где находится спинной мозг. Он давит на нервные корешки и дает определенный тип характерной боли, которую мы называем корешковой, т. е. исходящей от нервного корешка. Он иррадиирует вдоль дерматома соответствующей конечности, то есть там, где нерв иннервирует эту часть руки или ноги, или, вообще говоря, тела.
Есть ли ревматологическая болезнь, которую можно полностью вылечить?
- Единственным ревматологическим заболеванием, при котором мы достигаем полного и полного излечения, является реактивный артрит. Это целая группа заболеваний, которые являются следствием воспаления - бактериального, вирусного, грибкового или какого-либо другого. Но локализуется это воспаление далеко от сустава, который болит. А когда с помощью лекарств - я говорю о самых обычных антибиотиках, противогрибковых или противовирусных средствах - мы лечим воспаление и оно стихает, тогда и артрит проходит. Это полностью излечимая болезнь.
Самый «симпатичный» артрит, образно говоря - кто это?
- Одним из древнейших артритов, который, слава богу, уже давно не наблюдается, является ревматизм, являющийся типичным примером стрептококкового реактивного артрита. Стрептококки, обнаруженные где-то далеко от суставов, например, чаще всего в носоглотке, на коже и зубах, могут вызывать и веками вызывали серьезные проблемы. Потому что этот вид артрита, как говорили старые врачи, «закрывает» суставы, но «закусывает» сердце, т. е. вызывает необратимые повреждения сердца.
И не случайно ревматология веками была частью кардиологии, то есть ревмокардиологии. Потому что ревматические заболевания стали причиной появления проблем с сердцем, которые лечили кардиологи на протяжении всей жизни человека. Так называемой ревматические пороки сердца существовали 30-40-50 лет назад и были основной причиной развития сердечной недостаточности. От чего раньше люди умирали, от слабого сердца, как говорится.
А сейчас очень редко или вообще не встречается - да?
- Да, за свою практику я видел 2 случая ревматизма лет назад. Это означает, что это чрезвычайно редкое заболевание, и слава Богу, что это так. И по одной простой причине. На стрептококк, возбудителя этого поистине страшного заболевания, прекрасно действует пенициллин - первый синтезированный и широко распространенный в настоящее время антибиотик, а также его производные. Они чрезвычайно успешны в лечении этого типа инфекции. Когда мы исцеляемся, когда убиваем причину, артрит уходит. Лечение пенициллином и производными пенициллина и применение кортикостероидов и нестероидных препаратов привели к тому, что в последние 30-40 лет ревматизм стал крайне редким и экзотическим заболеванием, о котором в настоящий момент почти никто не думает.
Значит, побочные эффекты кортикостероидов не так страшны, как мы привыкли думать?
- Кортикостероиды совсем не страшны, такие лекарства прописываю каждый день. И, слава богу, ни один человек не умер от лечения кортикостероидами. Скорее наоборот - есть умершие люди, которые вовремя не применили кортикостероиды. Важно вот что: когда врач использует нужное лекарство в нужное время и не оставляет его на всю оставшуюся жизнь пациента, то это лекарство делает свое дело, после чего становится ненужным.
Я, например, всегда говорю своим пациентам, что максимальная продолжительность лечения кортикостероидами при тяжелых ревматологических заболеваниях, когда его нельзя начинать без кортикостероидов, составляет от 3 до 6 месяцев. То есть я никогда не оставляю больного артритом на очень долгое, если не навсегда, лечение кортикостероидами. К сожалению, есть и такие больные, которые по тем или иным причинам, чаще всего по ошибке, незнанию и т. д., применяют кортикостероиды на протяжении десятилетий - 5, 6, 10 и более лет. Они становятся наркоманами. Потому что, когда человек получает ежедневный кортикостероид, надпочечники, вырабатывающие кортизол, атрофируются. Его производство постепенно падает и достигает нуля. Он фактически тает, буквально физически исчезает. И когда человек начинает пытаться остановить такое лекарство, просто некому взять на себя его функцию. Такие больные сделали 2, 3 и более неудачных попыток, но у них возникают мучительные боли, скованность, лихорадка, мучения. Таким образом, после примерно 3 лет использования кортикостероидов никому не удалось полностью остановить его. Может, он и уменьшил его, но не может остановиться.
Многие люди обращаются к разным мануальным терапевтам, мануальным терапевтам, массажистам и так далее, не осознавая своего состояния…
- К сожалению, это так. Но такие "специалисты" - люди недобросовестные. Они высмеивают проблемы пациента, забирают его деньги и оставляют его страдать. Хочу подчеркнуть, что первым правилом выполнения физических упражнений и реабилитации является отсутствие у больного клинико-лабораторных проявлений воспаления
Реабилитация означает перемещение сустава и увеличение его объема и диапазона движений. Но этого не может быть, если у больного есть боль, скованность, отек, воспаленный сустав и т.д. В такой ситуации любое движение очень болезненно и ограничено, а при натуживании получается обратный результат.
Вместо того, чтобы уменьшить воспаление, мы усилим его, потому что заставляем больной сустав двигаться. Так что движение действительно необходимо, мы советуем таким пациентам поддерживать подвижность суставов. Например, провязав один-два крючка - это отличное упражнение для мелких суставов рук. А также вышивка, шитье.
Для нижних конечностей, конечно, рекомендуем прогулку не менее 45 минут ежедневно, или не менее 5 раз в неделю - по ровной местности, но в переменном темпе. Это то, что поддерживает функцию суставов, но также предотвращает остеопороз. Это неизбежно у пациентов, принимающих кортикостероиды, или страдающих ревматическими заболеваниями, такими как ревматоидный артрит.
Всегда должно быть семейное бремя, чтобы спровоцировать ревматологическую болезнь. А это значит, что на клетках есть патологические рецепторы, которые в какой-то момент активируются, чаще всего определенными вирусами. Если мы предположим, например, что на клетке пациента есть образно сложный замок, то тот, который отпирает болезнь, и она скользит вверх, является вирусом, который несет ключ, специфичный для этого замка. Оба компонента всегда должны присутствовать. Это один.
А во-вторых, у таких больных заболевание редко бывает однократным. В некотором смысле аутоиммунные заболевания чаще всего сопровождаются развитием дегенеративных изменений и остеопороза. Поэтому, когда ко мне приходит пациент, боль, которую он описывает, почти никогда не бывает только одного происхождения. А хороший ревматолог должен уметь различать причины болей и жалобы больного в целом.
Может ли лето способствовать облегчению некоторых ревматологических заболеваний? Или раздражать других?
- Лето - сезон, благоприятный для больных ревматическими заболеваниями, особенно когда погода более стабильная и сухая. Стабильная погода, высокие температуры без жары, конечно, это полезно. У пациентов меньше проблем, реже становится хуже. Поэтому в странах, где стоит сухая и жаркая погода, меньше ревматических заболеваний по сравнению с теми, кто живет во влажных и холодных местах.
Я где-то читал, что солнце и лекарства могут спровоцировать волчанку…
- Волчанка не может быть разблокирована солнцем, она может быть только спровоцирована им. Это тяжелое аутоиммунное заболевание. В остальном да, солнце, особенно весеннее, сказывается. Больные волчанкой это хорошо знают. Они надевают шапку, перчатки, берут зонт, наносят солнцезащитный крем 50 и выше, выходя на улицу, и таким образом избавляют себя от хлопот. Но это наименьшая из проблем волчанки.
Физические упражнения
«Когда у человека активное воспаление, он даже при желании не может заниматься физическими упражнениями. А во-вторых, любой физиотерапевт скажет такому пациенту, что активное воспаление является абсолютным противопоказанием к занятиям спортом. То есть есть ли спонтанная боль, скованность, отек, повышенный осадок, высокие лейкоциты, высокий реактивный белок, высокий фибриноген - это все критерии того, что воспаление серьезное, что оно активное. И тогда ни физиотерапия, ни реабилитация, ни активное движение не делаются», - пояснил доктор Эмиль Димитров