«Стареть скучно, но это единственный способ жить дольше», - говорит Фаина Раневская. И действительно, осень жизни не всегда бывает безоблачной. Вместе с годами добавляются не только новые морщины, но и болезни, которые становятся все более трудно поддающимися лечению
Особенности фармакотерапии взрослых пациентов прокомментировал член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии Российской академии непрерывного профессионального образования в России, доктор медицинских наук наук, Дмитрий Сычев
- Доктор Сычев, как мы все знаем, основной контингент аптек это пожилые люди…
- И это понятно, так как практически каждый, кому исполнилось шестьдесят-семьдесят лет, имеет хроническое заболевание, а иногда и несколько. Часто пожилые люди идут в аптеку с целым списком лекарственных препаратов. Как правило, такой пациент наблюдается у разных специалистов, и по каждому показанию врач назначает один или несколько препаратов. В результате все больше и больше разбухают рецепты с выписанными лекарствами для пожилого пациента… Но нередка и ситуация, когда лекарства назначаются не строго по показаниям или назначаются без учета противопоказаний, которые у пожилых значительно больше, чем у более молодого пациента.
Какие риски для организма несет такая наркотическая нагрузка?
- Пожилые люди и пожилые люди принимают в среднем, представьте себе, до 17 лекарств в год! Когда все эти врачебные назначения накапливаются, нередко возникают негативные ситуации, в том числе с летальным исходом. Кроме того, возраст сам по себе является одним из факторов риска развития побочных реакций на лекарства.
В процессе старения меняется фармакокинетика, иначе говоря, движение лекарств в организме человека. С возрастом так называемая инволюционные изменения в работе органов, отвечающих за выведение лекарств из организма. В печени снижается кровоток и активность ферментов, в почках - клиренс креатинина (показатель, позволяющий оценить их функцию). В результате замедляется обмен веществ и увеличивается период всасывания лекарственных веществ в кишечнике. Особую опасность в этом отношении представляют препараты с узким терапевтическим диапазоном - например, сердечные гликозиды, препараты теофиллина, психотропные средства, антикоагулянты.
И что можно сделать в этом случае?
- Во всем мире разрабатываются методы борьбы с полипрагмазией - необоснованным назначением большого количества лекарств. Сегодня чаще всего используются инструменты в виде ограничительных списков. Самый известный из них был разработан в США - так называемые критерии Бирса. Это список препаратов, которые потенциально не рекомендуются для применения у пожилых пациентов. Специалисты подсчитали, основываясь на анализе клинических исследований, что если пожилой пациент принимает хотя бы один препарат из этого списка, частота госпитализаций в течение года увеличивается по любой причине в 1,5 раза.
Какие наркотики входят в список пива?
- 3 категории лекарственных препаратов включены в список Бирса. К первой группе относятся препараты, которые не рекомендуются к применению у лиц старше 65 лет, так как доказано, что их применение связано с большим риском, чем с какой-либо пользой. В частности, в эту группу входят все известные нестероидные противовоспалительные препараты (неселективные в отношении циклооксигеназы 2), дипиридамол короткого действия (антиагрегант).
Вторую группу составляют препараты, которые не рекомендуются в определенных клинических ситуациях. Среди них антагонисты кальция при хронической сердечной недостаточности, трициклические антидепрессанты у больных с депрессией.
В третью группу специалисты отобрали препараты, которые можно применять в пожилом возрасте, но с осторожностью, усилив контроль безопасности. В частности, некоторые антикоагулянты.
В странах ЕС используется аналогичный документ - критерии СТОП/СТАРТ. В принципе, таких ограничительных списков много. Некоторые из них более узкие - охватывают только одну проблему. Например, Британское гериатрическое общество выпустило специальные рекомендации для врачей, которые помогают пожилым людям справиться с падениями.
Статистика говорит нам, что почти каждый взрослый человек сталкивается с этой проблемой
- Для пожилых людей падения часто имеют фатальные последствия, поскольку они могут вызвать обострение хронических заболеваний. Кроме того, длительный постельный режим, например, в результате перелома, часто является причиной опасных для жизни осложнений - тромбоэмболии легочной артерии и пневмонии. Поэтому профилактика падений является обязательной мерой, помогающей нашим пожилым пациентам жить долго и качественно.
Как бороться с падением?
- Одним из методов борьбы с падениями является пересмотр назначенных лекарств для выявления препаратов, которые могут вызывать это явление.
В группу риска входят седативные средства, сосудорасширяющие - препараты, значительно снижающие артериальное давление; препараты, подавляющие внутрисердечную проводимость - бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем; а также препараты, которые имеют побочные эффекты, связанные с нарушениями зрения. К ним относятся некоторые лекарства от аллергии, антидепрессанты.
Что тогда делать человеку, страдающему аллергией или психическим заболеванием, например, и не могущему обойтись без этих препаратов?
- Конечно, бывают ситуации, в которых человек не может отказаться от назначенного ему лекарства по объективным причинам. Подразумевается, что все эти документы не носят запретительного характера, а предназначены для того, чтобы обратить внимание врача на некоторые опасные препараты при их назначении больным пожилого возраста и провести, по возможности, коррекцию в терапии.
За границей этот процесс получил название доказательной «отмены рецепта». Это осознанная, на основании данных клинических исследований, отмена препарата с последующим наблюдением за состоянием больного. Это означает, что в некоторых случаях врач может повторно назначить препарат, например, в меньшей дозе или назначить препарат-аналог. Все очень индивидуально.
Использование этого механизма на практике позволяет улучшить прогноз пожилых пациентов, а в ряде случаев даже снизить смертность. Вот пример. В одной из израильских гериатрических клиник врачи с помощью алгоритма «отмены назначения» у пациентов старше 80 лет получили очень хорошие результаты. За год им удалось снизить смертность в этой когорте в два раза, а госпитализации в реанимацию в три раза.
А самолечение? Это явление стало массовым, особенно среди нашего старшего поколения…
- Про продажу рецептурных препаратов говорить не буду - это отдельная тема. Что касается продажи безрецептурных препаратов, то здесь есть несколько простых правил: внимательно читайте инструкцию по применению и строго следуйте рекомендациям по лечению. Начинайте прием лекарства с минимальной дозы, рекомендованной в листках-вкладышах, - это универсальное правило для всех, кто перешагнул определенный возрастной рубеж.
Наиболее опасные группы препаратов для применения в пожилом возрасте, которые относятся к потенциально нерекомендуемым:
• антигистаминные препараты первого поколения (дифенгидрамин, клемастин, доксиламин);
• нейролептики (тиоридазин);
• спазмолитики (атропин, алкалоиды красавки);
• антиагреганты (дипиридамол);
• антибактериальные средства (нитрофурантоин);
• адреноблокаторы (доксазозин);
• антидепрессанты (амитриптилин);
• барбитураты (фенобарбитал);
• бензодиазепины (темазепам, лоразепам, диазепам и др.);
• снотворное (золпидем);
• препараты сульфонилмочевины;
• миорелаксанты скелетных мышц (хлорзоксазон, метаксалон)