Доктор Наталья Маринова окончила медицинский факультет Медицинского университета в Софии в 1991 г. Она специализируется на внутренних заболеваниях и ревматологии. В настоящее время работает в больнице «Софиамед». Доктор Маринова объяснила, почему биологическая терапия произвела революцию в ревматологии и почему болгарские пациенты не имеют возможности получить ее вовремя
Д-р Маринова, что вызывает задержку в диагностике ревматоидного артрита?
- Задержка диагностики связана с системой личных врачей, отсутствием достаточного количества совместных УЗИ и недостаточной лабораторной диагностикой на местах.
Независимо от того, какое заболевание, длительное время пациенты остаются на лечении у своих личных врачей. Пока они не убедятся, что не справятся самостоятельно, или когда состояние больного ухудшится, врачи общей практики принимают решение направить его к специалисту. Но при ревматологических заболеваниях это крайне вредно, потому что за это время человек получает необратимые повреждения.
Вот почему мы организовали еще в 2010 году, когда биологическая терапия стала оплачиваться NHS, академию ревматологии на джипах, которая оказалась чрезвычайно успешной. Цыгане поняли, что болезни суставов не старческие, что они распространены среди молодежи, а также, что неизлечимость болезней суставов - это миф. Они уже знают, что если жалобы длятся больше месяца, нехарактерные ночные боли в суставах и молодой возраст больных, то их надо направлять к ревматологу, потому что это какой-то артрит.
Ревматоидные заболевания связаны с иммунным ответом и поэтому вызывают гриппоподобные симптомы и
прогрессирующая усталость у молодых людей
Эта симптоматика недооценивается не только личными врачами, но и родственниками больного. Таким образом, больные артритом либо классифицируются как депрессивные, поскольку причин депрессии в Болгарии много, либо это состояние связывают с какой-либо инфекцией. Он начинает переживать боли, исследования последовательно по органам и системам, пока не потеряется много времени и не произойдет необратимое повреждение суставного аппарата.
Бесполезно и то, что лабораторная диагностика иммунных показателей крови проводится мало где, а люди, не проживающие в крупных городах, не могут вовремя пройти обследование. Если лабораторный анализ показывает высокий уровень сывороточного белка (СРБ), диагноз депрессии поставить нельзя. Есть и другие специфические показатели, такие как ревматоидный фактор, генетическое носительство, которые при своевременном обследовании сокращают сроки постановки диагноза.
Третья проблема, крайне затрудняющая диагностику, - это отсутствие опытных специалистов по УЗИ суставов. Не всем можно делать УЗИ суставов. Он необходим, когда необратимых повреждений еще не произошло, что можно показать по данным рентгена. УЗИ показывает развитие артрита, но пока не ясно, что именно. Но если специалист по УЗИ не имеет опыта, он может поставить ложный диагноз артрита.
Известно, что врачей-ревматологов в стране не хватает. Что происходит в сферах, где таких специалистов не хватает?
- Затем людей с ревматологическими заболеваниями лечат ортопеды. И, за исключением нескольких ведущих имен, каждый ортопед держит их в качестве пациентов. Им делают инъекции гиалуроновой кислоты, каждая из которых стоит 500 левов. Но так была скомпрометирована большая часть препаратов для хондропротекции. Весь род собирает эти
500 лв. за инъекцию гиалуроновой кислоты,
но помещенная в воспаленный сустав, эта инъекция не только не помогла, но и навредила.
Почему биологическая терапия так важна для пациентов с ревматоидным артритом?
- Биологическая терапия останавливает инвалидность, блокируя рентгеновское прогрессирование заболевания. Такого результата не было ни у одного базового агента, лишь незначительное улучшение качества жизни. Базисными средствами больные продолжают получать необратимые эрозии суставных структур. Вот почему биологические препараты так важны в ревматологии.
Нас как класс обвиняли в фармацевтической рекламе за продвижение биологического лечения болезни Бехтерева, ревматоидного артрита и псориатического артрита. К счастью, есть 6 или 7 биопрепаратов и компаний, предлагающих их, достаточно, чтобы между ними была конкуренция. Весь портфель биологических препаратов в мире, за редким исключением, находится в Болгарии.
Имеют ли биологические препараты побочные эффекты?
- Конечно. Поэтому их нельзя писать легкомысленно. Известно, что биологическая терапия не является полностью безвредной, но всегда оценивается соотношение пользы и риска. Неслучайно во всем мире раз в три месяца пациентов на биологической терапии наблюдают, так что мы можем быть спокойны за них. Но когда вступила в силу обязательная диспансеризация, где обследование больного оплачивается только два раза в год, мы реально
мы не можем контролировать наших пациентов
У меня есть пациент из Дупницы, малоподвижный и малообеспеченный. Каким-то образом она нашла способ обойти меня, приняв продолжение протокола для биологического препарата, и немедленно предстала перед комитетом NHSOC. Одно время лечилась биологической терапией при гемоглобине 39 единиц. Оказалось, что была большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая кровоточила без особых симптомов. Так возникла постгеморрагическая анемия. Биологическое лекарство, которое принимает эта женщина, в основном повышает гемоглобин, но некомпетентные прокомментировали, что это было из-за «моего современного лечения».
Мы боролись с больничными организациями людей с болезнью Бехтерева и с ревматоидным артритом за то, чтобы назначение биологической терапии было личной обязанностью ревматолога и чтобы не было экспертных комиссий. Потому что участие в таких комиссиях ложится тяжелым бременем на специалистов-ревматологов и потому, что таких комиссий всего три - в Софии, Пловдиве и Варне, и поэтому лечение людей затягивается. Пациенты инвалиды во всех смыслах.
Министерство финансов хочет сократить количество рецептов на биологические препараты из-за подозрений в злоупотреблении ими. Это так?
- Да, есть и незаконное назначение биологической терапии. Но именно поэтому должны быть разработаны финансовые и другие механизмы уголовной ответственности врачей, которые это делают.
Вместо этого жертвами являются недавно диагностированные пациенты, которые нуждаются в этой терапии, но не могут получить ее немедленно. Такого больного следует предварительно подготовить к биологической терапии с проведением соответствующих исследований. Но если он идет в отделение ревматологии для теста, он уже в
конфликт с требованиями кассира
Его необходимо обследовать амбулаторно. То есть платить за это самому. Ревматолог не может дать им анализы по Касе, потому что половина анализов не компенсируется. Или ревматолог исчерпал свой лимит анализами. Он должен подготовиться за свой счет.
Из-за отсутствия документации о предшествующем неудачном лечении базовыми препаратами пациенту приходится ждать либо 6 месяцев, либо год, прежде чем ему будет разрешено перейти на биопрепарат. Затем он должен предстать перед экспертной комиссией и ждать неизвестное количество месяцев, пока протокол по наркотикам не будет парафирован. Эта задержка связана с инвалидностью пациента.
Когда заветная упаковка с лекарством уже у него, обычно с момента предыдущих анализов прошло четыре месяца, они не актуальны и приходится делать анализы заново. Потому что если у больного высокие пробы печени, он абсолютно не подходит для биологической терапии. Таким образом, мы нарушаем все требования в ревматологии по своевременности лечения. Это объясняет, почему болгары едут в Германию, чтобы там им прописали биологическую терапию, а потом за нее платит НФОМС, но по высоким ценам в Германии.