В этом году стартовала Национальная программа улучшения здоровья матери и ребенка, которая продлится до 2020 года. Крупнейшие эксперты в области здоровья матери и ребенка дали свои рекомендации по программе на дискуссионном форуме в Национальном Собрании. Вот что по этому поводу поделилась эндокринолог Катя Тодорова, доктор медицинских наук, из Медицинского университета Плевена.
Профессор Тодорова, с точки зрения эндокринолога, какое заболевание следует предупредить и на что обратить особое внимание для улучшения здоровья матери и ребенка в Болгарии?
- В Национальной программе охраны здоровья матери и ребенка мы должны обратить внимание на социально значимую проблему - сахарный диабет. В начале этого века Всемирная организация здравоохранения предупредила, что мир столкнулся с угрозой эпидемии сахарного диабета. В то время предполагаемая статистика указывала, что число больных достигнет 365 миллионов человек в 2030 году. Но уже в 2013 году эксперты сообщали, что этот рост был достигнут и превышен. В Болгарии прирост заболеваемости сахарным диабетом составляет 9,4%. Большое количество людей с сахарным диабетом является причиной увеличения расходов на здравоохранение. Больной диабетом тратит в 4,5 раза больше медицинских расходов на лечение своего заболевания, чем пациент без диабета. ВОЗ еще раз предупреждает, что если ее не сдержать, болезнь приобретет масштабы пандемии и приведет к тому, что многие страны, подобные нашей, не смогут обеспечить адекватный бюджет здравоохранения. Поскольку это заболевание имеет прогрессирующее течение, его осложнения необратимы, а их лечение очень дорогое.
С чего начать профилактику диабета, чтобы ограничить его среди молодого поколения?
- С контролем сахарного диабета у женщин детородного возраста. Различают три типа сахарного диабета. При 1 типе пациенты, оставшиеся без инсулина, умирают. Пациенты типа 2 диагностируются поздно, когда возникли осложнения, и составляют большую группу. Третий тип - гестационный диабет, возникающий во время беременности. С момента зачатия диабет оказывает неблагоприятное воздействие на развитие эмбриона. Поэтому забота о здоровье наших детей должна начинаться еще в утробе матери.
Высокие значения сахара в крови в момент зачатия и на ранних стадиях органогенеза, когда женщина еще не знает, что беременна, могут оказать критическое влияние как на здоровье матери, так и на здоровье плода. Неконтролируемое повышение уровня сахара в крови приводит к прогрессированию хронических диабетических осложнений - слепоте, почечной недостаточности, сердечно-сосудистым заболеваниям и высокой смертности беременных и матерей. Неконтролируемый диабет также приводит к тяжелейшим акушерским осложнениям: преэклампсии (повышенному артериальному давлению и белку в моче у беременных), что является причиной повышенного
смертность; мертворождений на любом сроке беременности и
преждевременные роды недоношенных детей
Первой нерешенной проблемой в нашем обществе является плохой контроль диабета из-за небольшого процента заранее запланированных беременностей. Было показано, что если беременность наступает по крайней мере после шести месяцев хорошего уровня сахара в крови, риски для матери и плода будут преодолены.
Как, по-вашему, можно увеличить количество запланированных беременностей?
-Это станет возможным, если будут созданы центры преконцептивного планирования, в которых реализуется междисциплинарный подход эндокринологов, акушеров, педиатров, ведущих девочек с сахарным диабетом, неонатологов, генетиков. В Болгарии был такой центр в "Доме матери", когда я там работал. Лучше всего, если эти центры предзачатия и планирования будут построены при всех университетских клиниках.
Еще одна проблема в нашей стране - плохой контроль диабета во время беременности. Для нормализации показателей сахара в крови беременных мы вводим два вида инсулина 4 или 5 раз в день, что требует 4-7 измерений сахара в крови каждый день. У 10% беременных не удается добиться хорошего метаболического контроля, и таких женщин необходимо лечить инсулиновыми помпами, которые подают непрерывный поток инсулина в подкожную полость. Эти помпы следует ставить в период планирования беременности, использовать во время самой беременности и через полгода после нее.
Сколько стоят инсулиновые помпы и покрываются ли они Казначейством?
- Их цена варьируется от 5000 до 7000 левов, расходные материалы от 100 до 300 левов в месяц. Они не покрываются казной и только 1% беременных с сахарным диабетом могут позволить себе такую помповую терапию. Болгария - единственная страна ЕС, которая не возмещает расходы на насосы и их расходные материалы. Пациентские организации проинформировали все учреждения о том, что они лишены доступа к высоким технологиям. Дело было подано в Комиссию по дискриминации. В Европе от 10 до 20% беременных женщин с диабетом получают помповую терапию. По мнению экономистов, помповая терапия дороже, чем инъекции инсулина. Но в долгосрочной перспективе это окажется дешевле. Фармакоэкономический анализ, проведенный в начале 21 века в США, показал, что это на 1800 долларов больше по сравнению с инъекциями инсулина,
предупредить возникновение серьезных осложнений
и инвалидизация пациентов. Распределив эти средства на всю жизнь, вложенные еще 1800 долларов сэкономят 338 000 долларов на предотвращенных осложнениях. Это доказывает, что помповая терапия является более рентабельной стратегией.
Что сейчас делается в Болгарии для тех 10% беременных женщин, которые нуждаются в инсулиновых помпах?
- Для них в настоящее время компании предлагают инсулиновые помпы в аренду. Женщины платят за свои продукты. У нас нет на это государственных средств.
Как лечится гестационный диабет?
- По разным статистическим данным его частота колеблется от 10 до 30% и диагноз ставится с помощью скринингового теста - трехкратного измерения сахара в крови после употребления глюкозы. Абсолютно обязательно, чтобы такой тест был сделан для всех беременных женщин с риском развития гестационного диабета. Это женщины с избыточным весом и старше 45 лет. Если при первом дородовом посещении тест был для них нормальным, его следует повторить на 24-й неделе беременности.
Этот тест крайне важно включить в национальную программу, потому что при пропущенном диагнозе гестационного диабета дети будут рождаться с экстремально большим весом, что создает серьезную родовую травму. Размеры плода превышают размеры родового таза женщины и получаются стойкие поражения, парезы верхнего плечевого пояса. Эти дети подвергаются чрезвычайно высокому риску развития сахарного диабета 2 типа, метаболического синдрома с течением времени. А у их матерей 50% риск развития диабета, а также рака груди и поджелудочной железы.
Сколько стоит скрининговый тест на гестационный диабет?
- Согласно цене NHOC, она составляет 7,50 лв., но ее применение должно регулироваться нормативным документом - на первом этапе только для групп высокого риска беременных, а на втором этапе для всех беременных женщины. Скрининг-тест следует повторить после прерывания беременности - в 6-12 недель после родов, а также в конце первого года жизни. Цель состоит в том, чтобы выявить женщин с высоким риском развития в будущем диабета типа 2. Скрининг должен оплачиваться за счет государственных средств. Нерешенной проблемой является и то, кто должен его проводить - терапевты, эндокринологи или гинекологи.
Если все это войдет в Национальную программу охраны здоровья матери и ребенка, материнская и детская заболеваемость и смертность снизятся. Наличие современных высокотехнологичных инсулиновых помп улучшит исход беременности.
Программа профилактического снижения веса для всех женщин детородного возраста предотвратит появление сахарного диабета 2 типа.
Необходимо срочно создать регистр больных сахарным диабетом, в который включаются беременные, перенесшие догестационный и гестационный сахарный диабет, а также родившиеся у них дети.
Сейчас не хватает организованности и координации. Уход за больными диабетом находится в руках джипов, что дает мало возможностей пациентам с диабетом 2-го типа получить консультацию квалифицированных специалистов.