В сегодняшнем выпуске «Доктора» вместе с доцентом доктором Сотиром Марчевым мы обсудим вопрос, насколько необходимо снижать уровень повышенного сахара в крови у диабетиков с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Профессор Марчев, я наткнулся на вашу статью "Гипогликемия и сердечно-сосудистые заболевания". Какая между ними связь?
- Мы, врачи, всегда должны соблюдать некоторую меру и не переусердствовать при снижении у пациента артериального давления, холестерина или сахара в крови. Например, если у человека высокое кровяное давление, оно укорачивает ему жизнь, а если мы его снижаем, мы продлеваем ему жизнь. Но если мы снизим его кровяное давление до нуля и до нуля, мы не продлим ему жизнь, мы его убьем. Поэтому я и говорю, что на пути к понижению, к удалению мы, врачи, должны где-то остановиться. А значения артериального давления, при которых следует остановиться, ниже 140/90. Отсюда у нас нет доказательств того, что, снижая его еще больше, мы продлеваем жизнь этого человека. То же самое с холестерином и сахаром в крови.
Давайте сосредоточимся на уровне сахара в крови у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и в целом
- Снижая уровень сахара в крови тяжелобольного диабетика, мы продлеваем ему жизнь. Однако, если мы переусердствуем с этим процессом, мы ввергнем его в состояние гипогликемии, которая может его убить. Постараюсь доступным языком объяснить особенности лечения людей с повышенным сахаром в крови. В общем, сахар в крови всех нас - меня, вас, диабетиков, измеряется двумя способами
Одним из них является измерение значений в определенный момент, и в норме оно должно быть ниже 6 ммоль/л. Это отражает текущее состояние, и поэтому мы измеряем его утром натощак, после того, как человек за ночь ничего не брал в рот. Как я уже сказал, у здоровых людей исследования показывают уровень ниже 6 ммоль/л. Это отражает текущее состояние. Если человек, например, поел ночью или рано утром, этот уровень сахара в крови не будет информативным. Вот почему мы используем второй индикатор. Этот второй показатель является так называемым гликированный гемоглобин. Гемоглобин - это молекула, которая переносит кислород в крови. В норме он не гликирован, но если в крови много сахара, он присоединяется к этому гемоглобину и он гликируется. Чем дольше и дольше уровень сахара в крови был высоким, тем выше процент этого гликированного гемоглобина. Для здоровых людей нормальный уровень гликированного гемоглобина ниже 7%. т.е. Гликированный гемоглобин является маркером долгосрочного контроля диабета, а это означает, что мы не можем обмануть его, съев прямо перед тестом или воздерживаясь от пищи перед тестом. Он показывает, каким было состояние в последние месяцы. И именно поэтому у нас, здоровых людей, сахар в крови утром натощак ниже 6 ммоль/л и гликированный гемоглобин ниже 7%.
Понятно, что у диабетиков эти показатели выше
- Да, современная эндокринология располагает препаратами, в том числе инсулином, достаточно мощными, чтобы
может снизить уровень сахара в крови у любого
Однако здесь возникает вопрос, должны ли мы что-то делать только потому, что можем? И нужно ли диабетикам снижать уровень сахара в крови и значения гликированного гемоглобина так же сильно, как и здоровым людям? Вот у нас есть сильнодействующие лекарства, у нас есть больные люди, а можно ли свести параметры больных к параметрам здоровых людей? Это вопрос, который мы задаем себе.
А этот вопрос спорный?
- Чтобы ответить на него, в современной эндокринологии было проведено множество исследований. Некоторые утверждали, что мы должны уменьшить показатели больных до показателей здоровых людей. Однако правильный ответ заключается в том, что это не относится ко всем. Приведу пример пациентов нашей больницы - с инфарктом миокарда. Когда они больны диабетом и находятся у нас в реанимации, мы стараемся поддерживать уровень сахара в крови между 8 и 10 ммоль/л, не ниже 6 ммоль/л, как у здоровых людей.
Зачем это нужно, проф. Марчев?
- Если снизить уровень сахара в крови у людей с инфарктом до 6 ммоль/л, скорость гипогликемии возрастает. Поскольку уровень сахара в крови каждого живого человека также меняется, меняется и уровень сахара в крови каждого живого человека. По этой причине, если мы обычно держим уровень сахара в крови диабетика ниже 6 ммоль/л, будут отдельные моменты, когда этот уровень упадет значительно ниже 6 ммоль/л. И эти отдельные моменты могут его убить. А вот если держать уровень сахара в крови диабетиков с инфарктом на уровне 8-10 ммоль/л и этот уровень случайно упадет, то он достигнет 5-6 ммоль/л и не убьет человека.
Т.е. вот связь между гипогликемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями - верно?
- Да, это ссылка. Я хочу объяснить еще одну вещь - у диабетиков есть две проблемы - одна проблема с высоким уровнем сахара в крови - гипергликемия, другая проблема с низким уровнем сахара в крови - гипогликемия. Из этих двух проблем более опасна вторая. Высокий уровень сахара в крови вряд ли может убить человека, низкий уровень сахара в крови может легко убить его. Поэтому мы больше боимся низкого уровня сахара в крови - гипогликемии, чем высокого уровня сахара в крови. Поэтому для каждого диабетика мы индивидуализируем цель. Если речь идет о молодом, здоровом пациенте, который страдает только сахарным диабетом и ничем другим, то можно себе позволить снизить гликированный гемоглобин до 6,5%, т.е. как у здоровых людей. Но когда речь идет о пожилом пациенте - с инфарктом, с рядом других проблем, мы стремимся довести его уровень гликированного гемоглобина до 8%, даже больше. Это в первую очередь - индивидуализация управления. т.е. у пожилого диабетика со многими другими сопутствующими заболеваниями, как я уже упоминал, мы стремимся к более высоким значениям сахара в крови, чем у здоровых людей. Чтобы мы могли разбавить моменты гипогликемии, которых мы боимся больше, чем моменты гипергликемии.