Глаукома является одной из ведущих причин необратимой слепоты во всем мире. Является социально значимым заболеванием, так как часто приводит больных к тяжелой инвалидности, которая возникает из-за стойкой потери зрения.
По данным Болгарского общества глаукомы, от 70 000 до 80 000 человек в Болгарии страдают от глаукомы. Заболевание протекает вначале бессимптомно при большинстве форм глаукомы, поэтому его называют «тихим убийцей зрения».
Что важно знать о глаукоме, каковы ее первые симптомы, как диагностируется и есть ли лечение заболевания, беседует с врачом-офтальмологом «Александровской» УМБАЛ доктором Николаем Даковым.
После защиты диссертации по теме, связанной с лазерным лечением глаукомы, получает научную и образовательную степень «доктор». Прошел ряд курсов в стране и за рубежом в области офтальмологии, в том числе связанных с диагностикой и лечением глаукомы.
Что важно знать о глаукоме, доктор Даков?
- Глаукома - это в первую очередь хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание, поражающее зрительный нерв и ганглиозные нервные клетки сетчатки.
Но хочу уточнить, что, согласно современным тенденциям, это не отдельное заболевание, а охватывает широкую группу состояний с уже упомянутой мною характеристикой. Объединяет их роль внутриглазного давления. Глаукома является социально значимым заболеванием. В чем причины этого?
Во-первых, на определенных стадиях заболевания она сначала приводит к необратимой потере периферического зрения, а на более поздних стадиях к потере центрального зрения, что означает тяжелую инвалидизацию больных. Еще одним фактором является относительно высокая заболеваемость глаукомой - в среднем от 1 до 1,5% людей страдают глаукомой.
Различные статистические данные показывают, что больных глаукомой от 65 до 80 миллионов, а двойных слепых - более 7 миллионов. Это число имеет тенденцию к увеличению: в 2020 г. примерно до 76 млн человек, а в 2040 г. до 111,8 млн. Эпидемиологические исследования показывают, что глобальная заболеваемость глаукомой для людей в возрасте 40-80 лет составляет 3,5%.
И третий факт - тоже неважный - это то, что это хроническое заболевание, требующее длительного наблюдения, которое обременяет как пациентов, так и государственную систему медицинского страхования даже с финансовой и экономической точки зрения. Так что глаукома - серьезное заболевание, требующее серьезного внимания и отношения как со стороны пациентов, так и со стороны врачей.
- Вы сказали, что глаукома - это состояние, объединяющее группу заболеваний, поражающих зрительный нерв, какие виды глаукомы бывают?
- Важно отметить, что глаукома в различных ее формах может поражать младенцев с младенческого возраста - т.е. это врожденное заболевание, до людей старше 90 лет. Существует множество различных видов глаукомы и поэтому считается правильным говорить о глаукомах.
Существуют различные классификации заболевания. В целом глаукому делят на первичную и вторичную, а также дополнительно на открытоугольную и закрытоугольную. Бывают и врожденные глаукомы. Наиболее распространенной формой глаукомы в наших широтах является первичная открытоугольная глаукома.
Является ли глаукома открытоугольной или закрытоугольной, определяется тем, открыт ли и насколько открыт угол передней камеры (область, через которую дренируется внутриглазная жидкость). А первичный он или вторичный зависит от того, есть ли какое-либо другое сопутствующее состояние - глазное или системное, приводящее к повышению внутриглазного давления.
Одним из драматических состояний в офтальмологии является острый приступ глаукомы. Это неотложное состояние, связанное с чрезвычайно высокими значениями внутриглазного давления и требующее очень быстрого реагирования, так как за короткий промежуток времени может быть поврежден зрительный нерв и произойти необратимые изменения.
Очень важная вещь, о которой должны знать пациенты, обращаясь к нам, это то, что не только повышенное внутриглазное давление определяет наличие у вас глаукомы или нет. Серьезные изменения по типу глаукомы могут возникать и в показателях внутриглазного давления, даже в так называемых референтные пределы (от 10 до 21 мм рт.ст.).
То есть при верхней границе нормы внутриглазного давления 21 мм рт.ст. можно иметь глазное давление 25 и не иметь глаукомы. Но можно быть и с давлением 12 или 13 и иметь выраженные глаукомные изменения - как при так называемой нормотензивной глаукоме. Это доказывает, что не только величина внутриглазного давления играет роль в патогенезе, в причинах развития различных форм глаукомы.
Глаукому называют «тихим убийцей зрения», но каковы первые сигналы того, что с нашим зрением происходит что-то ужасное?
- Симптомы опять же зависят от формы глаукомы. Острый приступ глаукомы, например, сопровождается ярко выраженными симптомами - сильной, резкой болью в пораженном глазу, тошнотой, рвотой, сильной головной болью, головокружением, слезотечением, сильно сниженным зрением с видением цветных кругов вокруг источников света.
В этих случаях пациенту следует срочно обратиться к офтальмологу для немедленного начала лечения, так как экстремальные значения ВГД могут в короткие сроки привести к необратимому повреждению зрительного нерва. Проблема скорее в тех формах глаукомы, которые не связаны с какой-либо ярко выраженной симптоматикой - особенно на начальных стадиях заболевания.
Именно эта первичная открытоугольная глаукома, которая является наиболее распространенной в нашей стране, на начальных стадиях заболевания у пациента абсолютно отсутствуют жалобы. Основная причина в том, что на этих стадиях постепенно начинает теряться часть периферического зрения, что больной практически не осознает.
Боли, слезотечения, раздражения, покалывания или каких-либо выраженных субъективных симптомов нет. Обычно к нам обращаются больные, к сожалению, когда у них безвозвратно утеряна серьезная часть периферического, а в ряде случаев и центрального зрения.
Именно в связи с этим большое значение имеет ранняя диагностика заболевания. По этой же причине каждый год во время Всемирной недели глаукомы в Офтальмологической клинике Александровской больницы мы проводим бесплатные консультативные скрининговые осмотры для всех желающих, чтобы в случае необходимости мы могли вовремя среагировать и начать адекватное лечение.
У какого процента людей, пришедших на обследование, вы находите глаукому?
- Прежде всего хочу обратить внимание на то, что, к сожалению, уровень культуры здоровья болгар недостаточно высок. Он очень редко обращается к врачу, когда для этого нет причин. т.е. профилактика - будь то заболевания глаз, внутренние или злокачественные например - не является его приоритетом.
Болгары очень редко обращаются к врачу до появления первых симптомов того или иного заболевания, т.е. до того, как появится жалоба. И глаукома - типичный пример этой штуки.
От 10 до 15% людей, которые приходят на бесплатные обследования и у которых обнаруживают глаукому, никогда не слышали о таком заболевании. С этой точки зрения статистика еще более пугающая - во всем мире 50% пациентов с глаукомой остаются недиагностированными.
Около 50% людей, проходящих лечение от глаукомы, не имеют глаукомы. т.е. не правильно поставлен диагноз. Более 50% людей, страдающих глаукомой и находящихся на лечении, не придерживаются схемы лечения, назначенной врачом.
Только эти три факта, а также тот факт, что речь идет о хроническом заболевании, которое является одной из основных причин необратимой слепоты во всем мире, говорят нам, насколько серьезна проблема глаукомы. И насколько больше должны заниматься мы - окулисты как класс, и частные врачи, но в наибольшей степени, на мой взгляд, это личная ответственность каждого из нас за свое здоровье.
Какие обследования вы проводите в офтальмологической клинике Александровской больницы при скрининге глаукомы?
- Когда дело доходит до скрининга, то идея состоит в том, чтобы охватить большую группу людей за относительно короткий период времени. Но в первую очередь эти обзоры нацелены на людей в так называемом группы риска. Основными факторами риска являются возраст старше 45 лет, кровный родственник с глаукомой, измеренные высокие значения внутриглазного давления, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, заболевания сосудов, травма глаза, развившаяся глаукома на другом глазу, миопия высокой степени и др.
Повышенные значения внутриглазного давления являются ключевым фактором как развития заболевания, так и его прогрессирования. Было показано, что более высокие значения внутриглазного давления несут больший риск как развития заболевания, так и прогрессирования инвалидности.
Однако важно знать, что одного измерения внутриглазного давления недостаточно как для диагностики, так и для последующего наблюдения за заболеванием. Еще одним важным фактором риска является возраст. Распространенность заболевания значительно выше в возрастной группе старше 40 лет (около 2%) и особенно высока у лиц старше 60 лет (3,3%). Если у вас есть кровный родственник, больной глаукомой, риск развития заболевания возрастает в 6-8 раз, поэтому еще одним фактором является наследственность.
При наличии системных заболеваний, таких как сахарный диабет, при выраженной близорукости, различных видах сосудистых заболеваний или перенесенных острых сосудистых катастрофах, особенно затрагивающих глаза, также следует обратить внимание, поскольку при многих из этих заболеваний, вторичный по отношению к развитию глаукомы.
Мой совет: после 45-50 лет каждый должен начать посещать офтальмолога хотя бы раз в год, а не только за рецептом на очки. А что мы делаем на этих показах?
Необходимо измерить внутриглазное давление. Ориентируемся на остроту зрения - т.е. зрения пациентов, и мы исследуем их глазное дно.
Это тесты, которые следует провести, чтобы получить представление о состоянии пациента и оценить, есть ли необходимость перейти к выполнению более узкоспециализированных тестов, с помощью которых мы можем поставить с высоким процентом уверенности или отклонить диагноз глаукомы.
Здесь уместно сказать, что так называемое отделение глаукомы, единственная отдельная структура в Болгарии, функционирует в Александровской больнице, где я также работаю. Она имеет давние традиции как в диагностике и лечении, так и в диспансерном наблюдении больных глаукомой. Что касается оборудования, то нам повезло работать в хорошо оборудованной клинике
У нас есть современный компьютерный периметр для изучения периферийного зрения, а также т.н. сканер глаза - оптическая когерентная томография. Эти устройства позволяют нам адекватно диагностировать и наблюдать за нашими пациентами.
С помощью оптической когерентной томографии мы исследуем зрительный нерв и сетчатку на микроструктурном уровне, т.е.е) позволяет как можно раньше диагностировать изменения, связанные как с глаукомой, так и со многими другими заболеваниями сетчатки и зрительного нерва, и, следовательно, назначать адекватную терапию этих заболеваний.
Вы перечислили группы риска, но известно ли, что провоцирует заболевание?
- Когда у нас много теорий о болезни, о ее патогенезе, это обычно означает, что не все до конца ясно. При глаукоме многие механизмы были выяснены, но, к сожалению, есть еще много факторов, ведущих к этому повреждению зрительного нерва и ганглиозных клеток сетчатки, которые еще предстоит выяснить..
И можно ли винить компьютеры в возникновении глаукомы?
- Нет прямых доказательств того, что если, например, вы проводите 8 или 10 часов перед компьютером каждый день, у вас обязательно разовьется глаукома. Конечно, работая с т.н. видеопоказы в любом случае напрягают глаза и приводят к различным состояниям, одним из наиболее распространенных является синдром сухого глаза.
Это серьезная проблема, которая беспокоит многих наших пациентов и которая, кстати, из-за хронического приема противоглаукомных препаратов в виде капель также часто встречается у больных глаукомой. Так, работа в офисах, длительное смотрение в экран компьютера, искусственное освещение, кондиционирование воздуха в целом плохо сказываются на глазах. Но нельзя сказать, что они оказывают прямое влияние на то, разовьется ли у вас глаукома или нет.
Чем лечат глаукому и есть ли они?
- Несмотря на прогресс в понимании патогенетических механизмов глаукомы, до сих пор считается, что единственный способ контролировать структурные изменения и сохранить зрительные функции - это снизить внутриглазное давление. Доказано, что с падением давления снижается и риск прогрессирования инвалидности. Основная цель лечения глаукомы - остановить или хотя бы замедлить развитие патологических структурных изменений и сохранить оставшееся функциональное зрение.
Существует три основных вида лечения - медикаментозное (в основном с применением капель), лазерное и хирургическое. В Болгарии доступен широкий спектр противоглаукомных препаратов для снижения внутриглазного давления. В Александровской больнице также есть оборудование для проведения одних из самых распространенных лазерных вмешательств при лечении некоторых форм глаукомы.
С точки зрения оперативного лечения проблема в том, что Национальная больничная касса покрывает установленные базовые оперативные вмешательства. К сожалению, некоторые более современные методы, особенно связанные с использованием антиглаукомных имплантатов, не покрываются Больничной кассой, и не каждый пациент может их себе позволить, поскольку их цена варьируется от 1200 до 2500 левов. это рабочее направление.