В 2018 году защитил диссертацию на тему «Рецидивирующие боли в животе у детей - клинические, диагностические и терапевтические исследования», по которой получил образовательно-научную степень «Доктор». Доктор Марлена Панайотова является лектором кафедры педиатрии Университета Фракии в Стара Загора.
Поводом для этого интервью является исследование, проведенное доктором Марленой Панайотовой, которое длилось 5 лет. Такое исследование было проведено впервые в Болгарии, и результаты наблюдения показывают влияние когнитивно-поведенческой терапии на детей с функциональной болью в животе.
В конце июля этого года д-р Панайотова представила данные своего исследования на одном из самых авторитетных мировых форумов, проходившем в Копенгагене - 43-м ежегодном собрании Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии.
В мероприятии, собравшем около 3000 гостей, приняли участие в основном детские гастроэнтерологи, педиатры и специалисты в области питания и развития детей из Европы, Америки, Азии и Австралии. Болгарское исследование своими результатами и выводами вызвало широкий интерес и дискуссии среди участников.
Доктор Панайотова, что побудило вас провести это исследование?
- Поводом для проведения данного наблюдения в течение многих лет были самые распространенные причины, по которым дети обращаются к детскому гастроэнтерологу, а именно периодические боли в животе. Это боли, которые повторяются в течение нескольких месяцев, несколько раз в неделю, с разной периодичностью.
И, конечно же, беспокоятся родители, так как самопроизвольно это состояние не проходит и они опасаются развития серьезного гастроэнтерологического заболевания. Других жалоб у детей обычно нет. У них очень редко бывает тошнота или частые испражнения.
Речь идет об изолированной, повторяющейся боли в животе, которая является проблемой и причиной для каждого родителя вести своего ребенка на консультацию. Чаще всего это были пациенты в возрасте от 4 до 17 лет, при этом средний возраст детей с рецидивирующей болью в животе в нашем исследовании составил 9,3 года. То есть это в основном дети школьного возраста, с преобладанием женского пола.
А каковы причины возникновения таких болей?
- Эти повторяющиеся боли обычно являются предметом исследований во всем мире. Многие исследования за рубежом, а также то, что я провел в Болгарии, показывают, что у большинства детей обычные лабораторные, анализы крови, кала и инструментальные анализы не показывают никаких отклонений.
Вот это интересно. Но несмотря на то, что все анализы в пределах нормы, ребенок продолжает жаловаться. Наиболее частой причиной этих повторяющихся болей является синдром раздраженного кишечника. Реже боль в животе является выражением функциональной диспепсии или абдоминальной мигрени. На синдром раздраженного кишечника приходится наибольшая доля этих повторяющихся болей.
Выяснилось, что серьезные органические заболевания с болями в животе у детей, которых опасаются родители (например, язвенная болезнь, рефлюкс, хронический гастрит, запор и др.), занимают меньшую долю в структуре как причина боль в животе.
Давайте вспомним, что характерно для синдрома раздраженного кишечника
- Это очень распространенное заболевание, и мы классифицируем его проявления как функциональные состояния желудочно-кишечного тракта, поскольку не находим структурной, метаболической или гистологической причины болей в животе. Желудочно-кишечный тракт здоров, но имеется висцеральная гиперчувствительность. Что означает повышенную чувствительность болевых нервных рецепторов в стенке кишечника. Боль настоящая, ребенок ее не выдумывает, а причина в повышенной чувствительности нервных рецепторов в стенке кишечника.
А эта сверхчувствительность, в свою очередь, чаще всего связана с тревогой и стрессом, которые дети так или иначе переносят в окружающем или семейном окружении, иногда в сочетании того и другого. Поэтому современная наука считает эти заболевания функциональными. По этой причине большинство врачей не выявляют каких-либо отклонений при лабораторных или инструментальных исследованиях.
Но, как я уже говорил, боль реальна. Тогда возникает вопрос, как воздействовать на это состояние. Потому что нарастает родительская тревожность, дети перестают ходить в школу, накапливаются прогулы, относятся к ним как к больным, начинается череда консультаций педиатра, хирурга, гастроэнтеролога, но это не способствует улучшению их состояния.
Пришли ли и как вы к ответу на вопрос "как можно повлиять на это состояние"?
- В значительной степени да. Потому что мы искали современный подход, о котором сообщают в ряде европейских центров: это психологическая терапия. Мы поставили перед собой цель применить его к нашим больным, у которых мы фактически диагностировали, что эти периодические боли в животе являются выражением функционального заболевания, т.е.д., чаще всего синдром раздраженного кишечника.
Для остальных маленьких пациентов, у которых мы установили другую причину (язвенно-рефлюксная болезнь, ГЭРБ), которых меньше, мы провели соответствующее лечение. А вот у детей с функциональным заболеванием такая терапия не дает результатов
Большинство из них лечатся по рекомендации семейных врачей, но безрезультатно. Это уже повод встретиться с гастроэнтерологом. И на самом деле отсутствие эффекта от привычного лечения (спазмолитическая терапия, Н2-блокаторы, противовоспалительные препараты, которые мы используем в детстве) провоцирует искать новый курс. А поскольку большинство школ и зарубежных авторов связывают эту висцеральную гиперчувствительность со стрессорами окружающей среды, научное сообщество обращается к психологической терапии.
Выражается во встрече больного и его семьи с психотерапевтом. Он направлен на то, чтобы предварительно провести индивидуальную или семейную диагностику, выяснить, каковы факторы стресса в той среде, в которой живет и развивается ребенок. Так как техники, которые он использует, различны для разных возрастных групп.
Маленькие пациенты рисуют картинки или участвуют в воображаемой ситуации, тогда как у студентов и подростков методики и подходы другие. Но цель одна, с помощью своих методик психолог может выяснить, откуда берется тревога у конкретного маленького пациента и как этот ребенок воспринимает окружающий мир.
Каковы ваши наблюдения и выводы после применения этой психологической терапии? Расскажите, как вы это сделали?
- Мы и наши пациенты обращались к трем психологам: проф. Мирославе Петковой, д. из Университета Фракии, который дал первоначальное руководство по лечению и изучению; Радость Овагимян, д.п. из больницы Тракия в Стара Загора и Александра Димитрова - психолог в "Доме матери и ребенка" - медицинском учреждении в Стара Загора.
Дети посетили этих трех психологов, каждый сеанс психотерапии длился один час. Было важно, чтобы вся семья вместе с ребенком присутствовала у психолога, а иногда он решал, продолжать ли сеансы психотерапии только с родителем или с ребенком. У 68% детей боль исчезла в течение 3 месяцев когнитивно-поведенческой терапии, у 23% из них она значительно уменьшилась и только у 9% наших маленьких пациентов за этот период осталась неизменной.
Может быть, некоторым требуется более длительная терапия?
- У последних, хотя и небольшой процент детей, накапливается множество факторов риска, что требовало большего количества посещений. Однако хочу отметить более интересные данные. Например, если мы сравним эффект когнитивно-поведенческой терапии с лечением только диетой, то обнаружим, что только 3 из 32 детей добились улучшения этих симптомов с помощью диетотерапии.
Конечно, обычно родители, семейные врачи и другие специалисты добросовестно применяли диету, с идеей влияния на боль в животе, но ясно, что это не подходящее лечение функциональной боли в животе у детей.. Мы также провели еще одно сравнение.
Мы сравнили действие психологической терапии с действием обычных средств воздействия на заболевания ЖКТ с болевым синдромом: спазмолитиков, пробиотиков, гомеопатических препаратов, экстрактов трав и др. Процент воздействия ими также очень мал. В конечном итоге оказалось, что когнитивно-поведенческая терапия дала лучший эффект у детей с функциональной болью в животе. И, к счастью, у многих детей это привело к полному излечению.
Доктор Панайотова, как бы Вы описали эффект от проведенного исследования и применения когнитивно-поведенческой терапии?
- Это исследование проводится впервые в Болгарии у детей с функциональной болью в животе. Соответственно, в нем впервые сообщались результаты наблюдений и отражался эффект когнитивно-поведенческой терапии. И эта терапия действительно дала прекрасные результаты.
Мы ввели этот подход впервые с желанием иметь возможность чаще и больше получать пользу от консультаций с психологами. Метод был подтвержден и зарубежными авторами, и теперь мы можем с уверенностью сказать, что он работает и для детей в Болгарии с такими проблемами.
А во-вторых, мы доказали, что по сравнению с другими методами - диетотерапией и фармакотерапией, наш метод имеет существенные преимущества. Но, конечно, работать с квалифицированным психологом немного сложно. Поэтому мы намерены работать над тем, чтобы психологи чаще встречались с детьми, т. е. имели возможность регулярно пользоваться их консультациями.
Функциональная боль в животе также занимает большой удельный вес в структуре заболеваний у взрослых пациентов. Когнитивно-поведенческая терапия - отличный инструмент вмешательства и лечения, обладающий значительными преимуществами по сравнению с фармакологической терапией и диетотерапией.
Психологическая консультация также полезна для них. Таким образом, мы можем влиять на качество жизни детей и их семей, возвращение учащихся в класс и сокращение отсутствия родителей на работе. Конечно, в основном, чтобы повлиять на их боли в животе. Это, по сути, первостепенная задача.
И что следует дальше, как будет популяризироваться этот новый подход в лечении функциональной боли в животе у детей? Как мы можем мотивировать родителей, например, обратиться за консультацией к психологу?
- Психологи есть практически во всех школах, а также внештатные работники в различных учреждениях и медицинских центрах. Хорошо, что и у родителей, и у семейных врачей, и у педиатров есть возможность получить консультацию прямо и легко. Это обязательно. Особенно в последние два года тревожность обострилась как у взрослых, так и у детей. Я имею в виду из-за всех опасений и опасений по поводу пандемии ковида.
Кстати, мое исследование началось задолго до эпидемии, только сейчас мы его закончили и подвели итоги. Мы должны понимать, что у нас будет возрастающая потребность в этих специалистах. И они доступны, мы обязаны искать их более непосредственно и доверять им, конечно.
Есть ли у вас конкретные рекомендации для родителей или медицинских учреждений и администрации школы?
- Желательно чаще применять этот подход, потому что все эти психологические консультации, которые мы проводили в Стара Загора, были поддержаны Университетом Фракии, руководством специализированной больницы в Стара Загора «Дом матери и ребенка». и госпиталь Тракия.
Эти медицинские учреждения открыли свои двери для пациентов, благодаря чему многие семьи получили специализированную помощь и психосоциальную реабилитацию. Психологическое консультирование должно быть более доступным. Работа психологов очень значительна и действительно необходима. Нужно работать в этом направлении, так как мы еще не привыкли, у нас нет этой культуры здоровья, обращаться за психологической консультацией.
Каковы факторы риска?
«В нашем исследовании мы выделили две группы факторов риска: одна - из семейной среды, другая - из школьной среды. Чрезмерная опека родителей и соперничество между братьями и сестрами были наиболее распространенными факторами семейной среды, а также трудности с учебным материалом, приверженность старшей школе и конфликты с другим учеником. Другие факторы риска следуют в меньшей степени: в семье - разлученные родители, потеря одного из родителей, наличие нетрудоспособного члена семьи
Помимо сложности с учебным материалом, на состояние ребенка может повлиять конфликт с учителем или другим учеником. А еще изоляция от группы и депрессия, что дети не справляются. В общем, разные ощущения и переживания, все это отражается на жалобах на боли в животе», - пояснила специалист