Работал в Военно-медицинской академии с 2009 по 06.2018 в клинике «Эндокринология». В течение 5 лет практиковал в приемном отделении больницы «Токуда» в Софии, а также в других медицинских учреждениях по амбулаторно-поликлинической помощи. Выполняет УЗИ щитовидной железы и остеоденсометрию для диагностики остеопороза. Он получил многочисленные последипломные квалификации и специализации в области болезней обмена веществ.
Как и почему наша собственная иммунная система повреждает себя? Какие факторы преобладают в качестве причины запуска аутоиммунных заболеваний? Что такое аутоиммунный полигандулярный синдром? На эти и другие вопросы отвечает доктор Гаджилазов.
Доктор Хаджилазов, начнем с вопроса, что преобладает в качестве причины возникновения аутоиммунных заболеваний: наследственная предрасположенность, генетика или внешние факторы?
- Все, что вы перечислили, актуально как само по себе, так и одновременно и может рассматриваться как причина запуска аутоиммунных заболеваний. Поясню термин «аутоиммунное заболевание». Это означает, что собственная иммунная система человека формирует антитела к собственным органам, структурам, сосудам, железам внутренней секреции, железам внутренней секреции и так далее. Поэтому возникает недоумение, как собственная иммунная система повреждает себя?
Нашли ли ученые ответ на этот вопрос?
- Этот вопрос вызывает дискуссии на протяжении многих лет и десятилетий. Он восходит к 1912 году, когда японский врач Хакари Хашимото обнаружил, как расстройство иммунной системы влияет на щитовидную железу. Он объясняет это разрастанием соединительной ткани, что приводит к атрофическим изменениям, что нарушает функцию этого органа, т.е. изменение гормонов.
Примечание, доктор Хасимото был не клиницистом, а хирургом, но то, что ему удалось установить, является ярчайшим началом для начала конкретных исследований в этом направлении. Естественно, в дальнейшем другие ученые, в т.ч. иммунологов и генетиков, начинают выяснять, что до сих пор дала нам природа о природе этих аутоиммунных заболеваний.
Наблюдая за больным, они обнаруживают, что его родственники в значительной степени страдают теми же заболеваниями. Что уже говорит о том, что они заложены генетически и передаются через потомство. Генетические исследования начались всерьез, и было обнаружено, что люди с определенными заболеваниями, передающимися потомству, действительно заложены в генетическом коде.
Если мы возьмем в качестве примера тиреоидит Хашимото, исследования показывают, что у человека, носящего определенные фенотипы, вероятно, разовьется это заболевание в течение жизни.
Отсюда возникает следующий этап: разовьется ли у этого человека, рожденного с заложенной в его ДНК генетической информацией, болезнь или нет? А затем наступает очередь других факторов, например факторов внешней среды. Некоторые ученые связывают болезнь Хашимото с курением, со стрессовыми ситуациями, с работой в среде с вредными химическими веществами. Но ни один из этих компонентов, как было доказано, не может немедленно разблокировать болезнь или разблокирует ее вообще. В случае болезни Хашимото в кровотоке пациента уже есть антитела, так называемые МАТ и ТАТ.
И будут ли они на второй стадии более агрессивными в отношении строения щитовидной железы, или менее агрессивными, это отражается, кроме чисто морфологических, на строении этого органа и на функциональном состоянии щитовидной железы. т.е. в изменении гормонов, которые в конечном итоге потребуют вмешательства или лечения со стороны врачей.
Правда ли, что у людей с одним аутоиммунным заболеванием очень высока вероятность развития другого?
- У людей с одним аутоиммунным заболеванием любой природы чаще развивается второе, а возможно, и третье или четвертое заболевание, чем у людей, не страдающих никаким аутоиммунным заболеванием. Многолетние наблюдения, которые ведутся с 1980-х годов, позволяют сделать вывод о том, что у определенных групп людей одновременно могут наблюдаться концентрированно две-три группы аутоиммунных заболеваний.
У других групп людей - два-три аутоиммунных заболевания, иногда больше. Так возникла концепция аутоиммунного полигандулярного синдрома (АПС).
Анализы показывают, что человека с заболеванием щитовидной железы можно объединить в одну группу, причем с достаточно высокой вероятностью, с больным сахарным диабетом 1 типа. Другая группа больных с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы - с т.н. злокачественная анемия. Третья группа - с изменениями кожи (витилиго или усиленное выпадение волос). К 1994 году один из ученых - Уайт, сгруппировал эти аутоиммунные заболевания с определенной частотой у разных групп людей в три основных типа: АПС1, АПС2 и АПС3.
Можете кратко и емко объяснить, какие аутоиммунные заболевания объединяют эти три основных типа?
- В первой группе аутоиммунных полигандулярных синдромов часто встречается сочетание так называемыхтак называемая болезнь Аддисона с кандидозом (грибковое поражение слизистой оболочки, кожи) или с поражением паращитовидных желез (гипопаратиреоз), которые в основном связаны с изменением содержания кальция и фосфора в организме.
Эти три заболевания являются наиболее распространенными в рамках APS1, к которому мы относим людей с по крайней мере двумя из этих заболеваний. Хочу подчеркнуть, что такого человека желательно целенаправленно искать, нет ли у него другого аутоиммунного заболевания, а может и третьего, четвертого… Которое, хотя и в легкой форме на данный момент, может в дальнейшем развить клиническую картину и ухудшают симптомы.
Характерно, что эта первая группа аутоиммунных заболеваний проявляется в раннем детстве - 6-8 лет. Синдром проявляется следующим образом: наиболее частым симптомом является кандидоз. Появление кожных изменений через несколько лет сменяется полным поражением паращитовидных желез (гипопаратиреозом) - обычно в 10-11-летнем возрасте.
Это влияет на кальций-фосфорный обмен. В связи с этим люди чаще всего связывают кальций с остеопорозом, а ведь кальций крайне необходим для многих ферментативных процессов в организме и для процессов жизнедеятельности в целом.
Если позволите поясню, что такое болезнь Аддисона, так как о ней реже говорят, и в данном случае это третий компонент АПС1. Это заболевание проявляется потемнением лица без воздействия солнечных лучей. При этом разрушается та часть коры надпочечников, которая синтезирует кортизол. И это связано с активными процессами человека, а также с артериальным давлением.
Люди с таким заболеванием чувствуют себя очень вялыми, с пониженным артериальным давлением, легко утомляются. Болезнь Аддисона является опасным для жизни состоянием, поскольку оба надпочечника повреждаются одновременно. В аутоиммунный процесс вовлечены оба надпочечника. Однако это заболевание проявляется в более позднем возрасте при этом полигандулярном синдроме, т.е. после кандидоза, после гипопаратиреоза, примерно в 15 лет.
Мы подошли ко второй группе АПС2 - что для нее характерно?
- Встречается чаще, чем первая группа. Установлено, что это аутосомно-доминантное заболевание, т.е. с 50% вероятностью передачи из поколения в поколение. В отличие от первого варианта, который начинается в детстве, здесь болезни появляются где-то к 35-40 годам.
Болезнь Аддисона является обязательным компонентом этой опции. И сочетается опять же с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы - чаще всего болезнью Базедо, во вторую очередь болезнью Хашимото и в третьих диабетом типа 1. При этом нетипичным является то, что диабет развивается в этом среднем возрасте и может предшествовать болезни Аддисона, но могут возникать одновременно.
Эти два заболевания входят в эту группу, но гораздо реже в эту группу заболеваний входят также антитела, направленные на яичники, яички и т. д. (т.е. при гонадных заболеваниях) или при поражении всего гипофиза. Разрушается весь гипофиз, что поражает щитовидную железу, надпочечники и половую сферу.
Но в то же время надо отметить, что появление этого синдрома не ограничивается поражением монокринных, но и неэндокринных тканей и органов. Кожные покровы чаще всего поражаются в виде витилиго, алопеции или пернициозной анемии.
А третья группа аутоиммунных заболеваний?
- Третья группа аутоиммунных заболеваний, объединяемых под аутоиммунным полигандулярным синдромом, не может быть определена как частота, так как обычно разные его варианты варьируют в общих пределах. В этой группе есть три подварианта - A, B и C, каждый из которых обязательно содержит аутоиммунное заболевание щитовидной железы.
В данном случае ведущим фактором является тиреоидит Хашимото. К аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы (будь то болезнь Хашимото или болезнь Базедо) в типе А добавляется сахарный диабет 1 типа. В типе В снова добавляются витилиго и алопеция как неэндокринные локализации. Основными органами и железами, вовлеченными в аутоиммунный процесс, являются щитовидная железа, В-клетки поджелудочной железы, ректальные клетки желудка и, соответственно, кожные и волосяные структуры в организме.
Реже поражаются паращитовидные железы и другие эндокринные и неэндокринные структуры. Характерным здесь, как и для второй группы, является то, что диабет 1 типа развивается после 35-36 лет, т.е. это не типично. При этом синдроме АПС3, в отличие от других, при которых возникают эндокринные нарушения, сначала появляются кожные - витилиго и алопеция, а затем эндокринные нарушения. Потому что антитела могут быть направлены на разные мишени. И вот наступает черед диагностики, когда мы пытаемся выяснить, на что направлен данный результат, что мы хотели бы исследовать и получить.
Как происходит этот сложный диагноз?
- Мы применяем несколько подходов. Сначала рассмотрим именно антитела к соответствующим структурам, то есть то, о чем чаще всего идет речь. Не вдаваясь в медицинскую терминологию, когда мы говорим о щитовидной железе, это антитела ТАТ и МАТ; при сахарном диабете 1 типа - это так называемые антитела к GAD-65; для инсулина - антитела к инсулину; против ферментных структур, как в надпочечниках - т.е.так называемая 21-гидроксилаза; в половых железах - к ферменту 17-гидроксилазе; к ректальным клеткам желудка - еще один тип антител, классифицирующий эту группу больных как носителей пернициозной анемии.
Короче говоря, эти антитела могут быть к отдельным гормонам, клеткам, гормональным рецепторам, как при передаче сигналов инсулина при диабете типа 1. Они также могут быть направлены на ферментные структуры, как в случае пероксидазы щитовидной железы.
Так или иначе, все это приводит к функциональным нарушениям в соответствующих органах, тканях, сосудах, стенках, сухожилиях при других аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, склеродермия). После установления данного аутоиммунного заболевания мы подробно расспрашиваем больного о сведениях о его родственниках с такими заболеваниями.
Третий пункт диагностического алгоритма - выяснить, как эти антитела влияют на синтез гормонов у таких пациентов. Когда дело доходит до подозрения на диабет 1 типа, помимо уровня сахара в крови мы также проверяем уровень инсулина.
Что касается щитовидной железы, мы также исследуем гормоны FT4, FT3 и, соответственно, гормон ТТГ, который выделяется гипофизом. При недостаточности паращитовидных желез необходимо исследовать паратиреоидный гормон, а также кальций и фосфор в кровотоке. Когда речь идет о расстройстве половых желез, мы исследуем гормоны ФСГ и ЛГ. Когда дело доходит до надпочечников, мы также смотрим на кортизол. Мы стремимся изучать не только гормоны, выделяемые данной железой, но и обратную связь с высшими структурами тела.
Касательно дифференциальной диагностики, я также должен отметить тот факт, что могут быть заболевания, которые не имеют аутоиммунной природы. Но на практике они появляются на почве генетических аномалий, например синдрома Дауна. Обратите внимание, что у таких пациентов также может быть сахарный диабет, а также аутоиммунное заболевание щитовидной железы.
Доктор Хаджилазов, Вы объяснили много интересных аспектов темы аутоиммунных заболеваний, но для наших читателей было бы полезнее, если бы Вы объяснили, что происходит дальше после установления диагноза?
- Когда мы говорим об аутоиммунных эндокринных заболеваниях, то на данном этапе развития болезни сложно, если не сказать - мы вообще не можем побороть этот аутоиммунный процесс на разные органы, точнее железы. Мы не можем остановить это и не допустить, чтобы оно прогрессировало.
Были попытки, например, при сахарном диабете 1 типа, а также при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы введением иммунодепрессантов и кортикостероидов снизить выработку этих антител, чтобы хоть немного уменьшить дальнейшее повреждение к остальным здоровым клеткам, которые соответственно вырабатывают инсулин.
Но на данном этапе развития медицины единственное, что можно сделать для продолжения и качественного продолжения жизни людей с аутоиммунными заболеваниями, это восполнить дефицит или отсутствие того или иного гормона. Реально это не доказано, и даже если какой-то частичный эффект и был показан, как пытались при диабете 1 типа, то оказалось, что он может быть временным.
На этом фоне побочные эффекты некоторых лекарств проявляют самую разную природу, в том числе ухудшение других показателей. И когда реально взвешиваются возможная неопределенная польза в отдаленном аспекте и побочные эффекты, взвешивают именно они. Поэтому применять эти препараты на данном этапе развития медицины нецелесообразно.
По этой причине, пока не будет окончательного решения по этому вопросу, если это вообще возможно, мы обязаны делать все необходимое для сохранения качества жизни этих пациентов. Не просто продолжать, а быть качественным, как у других людей. И это можно сделать, компенсируя этот недостаток или невыработку данного гормона. Не будем забывать, что речь идет о заболеваниях аутоиммунного характера, генетически заложенных в данный организм.
Кратко объясните, как вы компенсируете различные наиболее распространенные аутоиммунные заболевания?
- При диабете 1 типа понятно, что инсулин вводится в организм на всю жизнь. При аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы с гипофункцией, т. е. гипотиреозе, гормоны щитовидной железы принимают соответственно пожизненно.
Для продления жизни, а не только улучшения, при болезни Аддисона чрезвычайно важна заместительная терапия кортикостероидами. Это повлияет на весь организм - как на обменные процессы, так и, прежде всего, на сердечно-сосудистую систему. Как я уже упоминал выше, при разрушенных паращитовидных железах нет необходимости вводить гормоны (например, инсулин и гормоны щитовидной железы), поэтому здесь необходимо вводить кальций.
И соответственно следить за уровнем витамина D, так как они связаны с усвоением кальция. Его можно доставлять в организм в виде таблеток или каким-либо другим способом, чтобы он мог поглощать его эффекты. И я еще раз подчеркну, что не столько для остеопороза, сколько для многих других целей, которые имеет кальций в организме.