По поводу вопросов читателей, беседуем с доктором Христо Христовым, доктором медицинских наук, нейрохирургом, тесно специализирующимся в области хирургии позвоночника: малоинвазивное лечение болей в позвоночнике, хирургическое лечение грыж дисков, стенозов позвоночника, листез, сколиоз и опухоли позвоночника и травмы. Доктор Христов является заведующим отделением Университетской больницы «Св. Иван Рильский - София. В 2010 году защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Хирургическое лечение дегенеративных поясничных стенозов и нестабильности - послеоперационные результаты». Является членом Европейской нейрохирургической ассоциации, АО «Спина» и «Spine Experts Group». Участвовал во внедрении ряда современных оперативных и малоинвазивных методов лечения заболеваний спинного мозга за более чем двадцатилетний стаж работы нейрохирургом.
Какие самые распространенные заболевания позвоночника? Что характерно для каждого из них - причины, симптомы, факторы риска? Каков правильный выбор лечения и когда операция неизбежна? Каковы основные оперативные вмешательства при этих заболеваниях? Почему хроническая боль так распространена, иногда без ясной причины, и как ее лечить? Ответ на эти и другие вопросы смотрите в интервью с доктором Христо Христовым.
Доктор Христов, прежде чем мы перейдем к делу, я хотел бы поговорить о хронической боли. Оказывается, это очень распространенная проблема. И это нельзя недооценивать. Ваш комментарий?
- В общем, боль знакома каждому из нас и настолько сложна и субъективна, что иногда ее сложно описать. Острая боль является защитным механизмом организма, и ее свойство предупреждать о готовящемся или уже случившемся повреждении тканей и органов нашего организма. По данным Американской неврологической ассоциации, от 30 до 40 миллионов американцев в год страдают от болей, которые не реагируют на аспирин и ибупрофен. У значительной части пациентов боль началась после несчастного случая, такого как падение; после серьезной инфекции или в результате какого-либо заболевания, такого как артрит или опухоль. Однако есть люди, которые страдают от боли без какой-либо известной причины или признаков физических нарушений. Такая боль может длиться годами и стать причиной того, что люди не могут работать, нормально питаться, заниматься спортом и спокойно жить. В этих случаях хроническая боль не является защитной и не является результатом определенного повреждения ткани. Специалисты определяют ее как «патологическую» боль и рассматривают ее как состояние, а не как симптом.
Сконцентрируемся на заболеваниях позвоночника, так как многие наши читатели часто колеблются, какой метод лечения выбрать, боятся хирургического вмешательства. Какие самые распространенные заболевания позвоночника?
- В первую очередь грыжа диска. Далее следуют поясничный стеноз, листез и сколиоз.
Когда показано хирургическое лечение грыжи диска?
- Ваши читатели наверняка знают, что грыжи позвоночных дисков возникают в результате разрыва наружной части межпозвонкового диска и выхода внутренней части в сторону позвоночного канала. Это приводит к сдавливанию спинномозговых нервов и вызывает сильную боль в пояснице, часто иррадиирующую в область и нижние конечности. Боль провоцируется движением, и больные часто не могут найти себе места в постели.
У них часто появляется характерный изгиб в нижней части спины, что является защитной реакцией, предохраняющей нерв от постоянного сдавливания. У некоторых больных может возникать слабость движений в ногах, чаще всего в стопе. А также нарушение мочеиспускания и дефекации. Нельзя допускать возникновения этих состояний, поскольку даже в этом случае хирургическое лечение может не привести к удовлетворительному результату. Хирургическое лечение показано в случаях с выраженной болью, не купируемой медикаментозной терапией, отдыхом и лечебной физкультурой после минимального периода в 3 недели. Абсолютными показаниями к неотложному хирургическому вмешательству являются при возникновении парезов и нарушений функций тазовых резервуаров.
Image
Какие операционные процедуры вы применяете?
- При грыже поясничного отдела позвоночника используются две основные оперативные процедуры.
• Микродискэктомия. Это минимально инвазивная процедура, состоящая из хирургического удаления внутренней части грыжи межпозвонкового диска с помощью микроскопа и высвобождения сдавленного нерва. Пациентов переводят на следующий день после оперативного вмешательства и выписывают из лечебного учреждения на вторые послеоперационные сутки. Данная процедура является малоинвазивной, выполняется с хирургическим разрезом кожи длиной 2,5 см и с сохранением всех опорных анатомических структур позвоночного канала - суставов и связок
• Вторая процедура - так называемая нуклеопластика и представляет собой малоинвазивную процедуру, которая проводится через кожу с помощью специальных радиочастотных электродов. Эта процедура уменьшает размер грыжи диска и облегчает боль
Каждая из этих процедур имеет свои показания, и нейрохирург должен выбрать наиболее подходящий метод в каждом конкретном клиническом случае.
Доктор Христов, нам и нашим читателям будет полезно узнать, как проявляются поясничный стеноз, листез и сколиоз. Кажется, они менее известны и реже комментируются
- Поясничный стеноз - это сужение нижнего отдела позвоночного канала, в результате которого происходит сдавление спинномозговых нервов в этой области. Дегенеративный поясничный стеноз является результатом возрастных изменений межпозвонкового диска, позвоночных суставов и связок. Чаще возникает у пациентов после 55-60 лет. Типичный клинический синдром при поясничном стенозе проявляется болью и слабостью в ягодичной и тазобедренной областях после того, как больной прошел определенное расстояние - т.е.так называемая нейрогенная хромота. Это требует от пациента, пройдя определенное расстояние, остановиться, сесть и отдохнуть или наклониться вперед. В более редких случаях, особенно при сочетании с грыжей диска, может проявляться парезом нижних конечностей или нарушениями мочеиспускания и дефекации. Поясничный дегенеративный листез обусловлен дегенеративными изменениями в межпозвонковом диске и остеоартритными изменениями в суставах позвоночника. Это состояние вызывает смещение позвонков относительно друг друга, чаще всего на уровне четвертого и пятого поясничных позвонков.
Что касается дегенеративного сколиоза, то он является следствием асимметричных возрастных изменений межпозвонкового диска и суставов. Эти изменения приводят к дугообразному искривлению в поясничной области у пациентов после 65 лет. Хочу сказать, что клинические симптомы листеза и сколиоза аналогичны таковым при поясничном стенозе, но в этом случае они обычно сопровождаются болью в пояснице, усиливающейся при попытке встать.
Когда эти состояния предполагают хирургическое лечение? И что это значит?
- Оперативное лечение показано пациентам, у которых симптомы нейрогенной хромоты не купируются медикаментозным лечением и физиотерапией по прошествии не менее 3-х месяцев. Хирургическое лечение заключается в оперативном расширении позвоночного канала и включает в себя различные оперативные методики:
• широкая декомпенсация (ламинэктомия);
• малоинвазивные вмешательства с сохранением стабильности позвоночника (двусторонние интерламинотомии, односторонний доступ для двусторонней декомпрессии)
• Обратите внимание, что у некоторых пациентов с листезами и сколиозами необходимо дополнительно устанавливать инструментальную стабилизацию с целью коррекции деформации и последующего спондилодеза. Инструментальная стабилизация осуществляется с помощью так называемого транспедикулярные винты. А в некоторых случаях между телами позвонков дополнительно устанавливают импланты. Эти процедуры могут выполняться открытым методом или без хирургического разреза непосредственно через кожу под скопическим или нейронавигационным контролем
Хочу еще спросить у вас, что такое вертебропластика и кифопластика? И при каких условиях применяются эти процедуры?
- Вертебропластика - это малоинвазивная процедура, при которой под непрерывным рентгенологическим контролем с помощью специальной канюли вводится костный цемент и интегрируется в область тела сломанного позвонка. Кифопластика является альтернативой вертебропластике. В ней после надувания баллонов билатерально и восстановления высоты тела сломанного позвонка в уже созданное пространство под низким давлением вводят костный цемент.
Обе процедуры выполняются после двусторонних 5-миллиметровых разрезов кожи, через которые вводятся канюли. Вертебропластика выполняется после местной анестезии или общей эндотрахеальной анестезии, тогда как кифопластика требует общей анестезии. Вертебропластика и кифопластика - процедуры для лечения болезненных компрессионных переломов позвонков, чаще всего остеопоротических. Но их применяют и при опухолевых (метастатических, миеломных) и травматических переломах, а также при гемангиомах тел позвонков.
Image
1-уровневая вертебропластика занимает около 30 минут
«Возможно, будет уместно упомянуть, что 1-уровневая вертебропластика занимает около 30 минут, в то время как время, необходимое для выполнения кифопластики, обычно вдвое больше. Людям полезно знать, что постельный режим рекомендуется в течение первых часа или двух. Костный цемент полностью затвердевает примерно через полчаса. В зависимости от характера заболевания пациент может быть выписан в течение одного-трех дней
Относительно осложнений имеются только случаи вытекания костного цемента в сторону позвоночного канала. Это требует проведения процедуры в оборудованных операционных, готовых к открытой хирургической эвакуации цемента. Однако введение кифопластики сводит эти потенциальные осложнения к абсолютному минимуму. Преимущества выражаются в том, что у большинства пациентов значительно снижается боль, вплоть до ее полного стихания уже в первые часы после процедуры. Кроме того, эти две методики предотвращают увеличение степени перелома позвонков с развитием тяжелых деформаций позвоночника, приводящих к полной иммобилизации и значительному снижению емкости легких у больных с остеопорозом», - добавил специалист
