Доктор Ботев, вы входите в группу по тестированию нового препарата для лечения COVID-19 с использованием поверхностно-активных веществ. Во-первых, объясните, пожалуйста, как вам пришла в голову идея лечить коронавирус таким образом?
- На самом деле, эта идея пришла нам в голову совершенно случайно, когда я лежал в больнице «Софиамед» и нам нужно было переливать пациенту реконвалесцентную плазму.
Он был в крайне тяжелом состоянии. Обсуждая с доктором Василькой Зарчевой, насколько эффективным будет переливание плазмы для этого пациента, она вдруг подумала, что этому человеку может помочь сурфактантная терапия.
Я поддержала идею доктора Зарчевой и, сделав библиографическую справку, выяснила, что этот метод уже используется для лечения коронавирусной инфекции в ряде стран и дает исключительные результаты.
Также есть комментарий от моих коллег из России, которые тоже применяют его и рассказывают, что они тоже добиваются таких же хороших результатов. В основном применяется в Англии, Франции и США. Сейчас это делается в форме клинических испытаний, потому что все методы лечения этого заболевания являются новыми. Пока результаты применения ПАВ очень хорошие.
Мы решили пойти в этом направлении и применить сурфактант в лечении данного пациента в связи с тем, что смертность у людей, достигших дыхательной недостаточности, очень высока.
Независимо от соответствующей аппаратной вентиляции их состояние не восстанавливается. В результате повреждаются другие органы и системы. Таких больных всего 5%, но смертность у них 100%.
После того, как мы его применили, произошло улучшение дыхательной функции. Установлено, что даже при повреждении вирусом альвеолярных клеток при применении сурфактанта повышается их функциональная активность.
Что такое поверхностно-активные вещества? Как именно они превращаются в лекарство?
- Сурфактант представляет собой белково-липидную смесь, которая вырабатывается в пневмоцитах легких. Они состоят из 23-пентапептидов, а у вируса есть 13 соответствующих им пентапептидов.
ПАВ - это вообще вещества, которые снижают поверхностное натяжение и разрушают оболочку вируса - так они работают. Например, мало кто знает, что мыло с ПАВ поэтому способно мыть руки.
Но в случае с коронавирусом у сурфактанта есть еще одно преимущество - он проявляет очень сильные противовирусные свойства. Он состоит из четырех частей: пептидов A, B, C и D, причем A и D являются жирорастворимыми и связывают его, эффективно убивая.
Отдельно есть три проверенных механизма, с помощью которых этот продукт уничтожает коронавирус. Один с макрофагами, второй с прямым киллингом, а третий с другими клетками взаимодействует.
Есть ли в нашем организме поверхностно-активные вещества?
- ПАВ есть в каждом человеке. Это помогает легким дышать. На самом деле сурфактант защищает нас от различных вирусов. У детей их в значительно большем количестве, но с возрастом оно уменьшается. И это одна из причин, почему пожилые люди тяжелее болеют любыми вирусными заболеваниями.
Они существуют, конечно, и в других формах - одна синтетическая, а другая получена из животных - из легкого свиньи или говядины.
Лечение ПАВ очень дорогое. Поэтому вместе с Национальной организацией пациентов и их программой лечения коронавируса реконвалесцентной плазмой, консультантом которой я являюсь, мы постараемся помочь больным, собирая пожертвования.
Одна ампула стоит 1050 левов, а стандартное лечение включает от трех до пяти ампул.
На самом деле, пока состояние не улучшится, могут применяться и другие меры. До сих пор было обнаружено, что только случаи сепсиса не реагируют на эту терапию или если лечение проводится слишком поздно.
Наша команда также разработала алгоритм тестов, с помощью которых мы можем доказать наличие у пациента дефицита сурфактанта. А если сурфактант включить в течение 24 часов после постановки больного на искусственную вентиляцию легких, улучшения можно добиться уже после трех применений.
На какой стадии испытаний вы находитесь и когда вы ожидаете начала новой терапии?
- Уже применяется во многих местах, даже дома. Также есть часть, которая принимает форму клинического исследования, где проблема в том, что каждый пациент должен пройти через комитет по медицинской этике.
Есть два препарата, которые увеличивают сурфактант, и в настоящее время проводятся клинические испытания для лечения коронавируса. А это всем известные препараты - бромгексин и амброксол. Результаты, которые мы получаем на данный момент, очень хорошие.
Иначе это очень легко терпеть. Особенно на ранних стадиях, когда он используется, эффект немедленный. Я провел исследование пациентов, у которых применял лечение сурфактантом.
Видно, как сразу снижается вирусная нагрузка, начинают падать антитела и снижается весь технологический актив. То есть мы также изучали людей, у которых отчетливо виден эффект от лечения.
- Вы говорите, что лечение коронавируса комплексное. Какие методы были утверждены на сегодняшний день?
- На сегодняшний день существует только один одобренный препарат для первой фазы развития коронавирусной инфекции - ремдесивир.
Второй - с реконвалесцентной плазмой, одобренной в принципе для экстренного использования в такой кризисной ситуации. Как только по нему будет собрано больше данных, он будет полностью утвержден. Есть еще шесть противовирусных препаратов, но некоторые из них очень слабо эффективны, а другие сокращают пребывание в больнице всего на один день.
Считаете ли вы, что 80% пациентов неправильно лечатся плазмотерапией? Какие основные ошибки допускают при его применении?
- В основном, что касается плазмотерапии, когда в США проводилось важнейшее клиническое исследование «Клиники Медикал Майл», они не знали и не сообщали о титре антител. В настоящее время известно, что для того, чтобы терапия была эффективной, ее необходимо применять с первого по третий день, при ухудшении состояния, чтобы больной получил высокий титр антител.
И другая большая ошибка, которая уже наблюдается, это применение реконвалесцентной плазмы во время второй стадии развития инфекции, когда есть коагуляционные изменения. В этой плазме есть дополнение, которое дает очень хорошие результаты.
Проблема в том, что он переполняется без необходимости. В этих случаях также можно использовать обычную плазму, которая намного доступнее и обладает гораздо лучшими качествами.
Насколько доступно лечение плазмой за пределами Софии? Может ли каждый пациент в Болгарии, показанный для этого лечения, действительно получить терапию?
- Лечение доступно по цене и его легко найти даже за пределами Софии, проблема в том, что оно плохо организовано и машины скорой помощи ездят одни.
И в каждом центре крови должно быть депо для приема плазмы, чтобы скорой не приходилось ездить из одного города в другой. Это огромная трата времени, потому что иногда это спасает жизнь.
В случае быстрого поражения легкого, как это было с коллегой с Черного моря, который, к сожалению, умер, его необходимо перелить немедленно - в течение 24 часов, чтобы лечение было эффективным. Этот коллега был на лечении сурфактантом и такой плазмой - высокий титр.
У 20% пациентов с этим заболеванием инфекция продолжается вплоть до легких. И лечить этих больных плазмой хорошо, особенно для групп риска - чем раньше, тем лучше. Но из-за дефицита продукта его стало принято применять при появлении у больного признаков ухудшения состояния.
После лавины людей, зараженных коронавирусом каждый день, число желающих сдать плазму увеличивается?
- Да, желающих сделать пожертвование становится все больше и больше. Проблема в этом плане в том, что есть только два центра, где можно сдать реконвалесцентную плазму, и они находятся в Софии.
При желании пациенты из страны должны отправиться в столицу. К счастью, сейчас есть неправительственные организации, которые заявляют, что покроют дорожные расходы таких доноров. Но это определенно затрудняет пожертвование.
Хочу отметить еще одно преимущество сдачи плазмы, помимо желания помочь пострадавшим от коронавируса.
Те, кто сдает плазму, также очищаются от антител, которые могут вызывать аутоиммунные заболевания. Уже доказано, что у 40% тяжелобольных потом в течение двух лет развиваются аутоиммунные заболевания - появляются аутоиммунные тела.
Какие именно аутоиммунные заболевания вы имеете в виду?
- Например, волчанка, рассеянный склероз. Есть антимозговые, антимитохондриальные и антимышечные антитела… В общем, очень тяжелые и неприятные заболевания.
Вообще, когда возникает одно аутоиммунное заболевание, второму всегда легче развиваться. Тяжелая реакция на коронавирусную инфекцию носит аутоиммунный характер. Антитела образуются против комплимента.
Чем плазма реконвалесцентов отличается от обычной плазмы?
- COVID-19 следует рассматривать в несколько этапов. Первый - профилактический, с определенным подходом. Во втором случае необходимо лечить вирусное заболевание.
Затем следует аутоиммунная стадия или стадия коагуляции и, наконец, поздние эффекты. Что касается первого шага, то ясно, что эффективна плазма, содержащая антитела, и многие другие методы лечения основаны на ней. В плазме содержится 30 типов вируснейтрализующих телец.
Уже существует два типа плазменной терапии коронавируса. Первый тип - так называемый обычная плазма убивает вирус, а вторая решает проблему коагуляции, потому что добавляет комплемент. А в основном, когда делают плазмаферез, один из комплементов повреждает ткани.
Так что наилучшей терапией на втором этапе, когда люди умирают от тромбов, является плазма, которая спасает 40% больных, и плазмаферез, который может достигать эффекта до 90%. То есть спасти тех людей, которые сейчас вымирают на все 100%.
Это новейшее лекарство от коронавируса. И еще одно новое, что заболевание микротромботическое - развивается микроангиопатия.
Таким образом, коронавирусная инфекция входит в группу других подобных заболеваний, таких как катастрофический антифосфолипидный синдром, ГУСК, гемолитико-уремический синдром, атипичный гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура или болезнь Мошковица и ИК. Это одни из самых серьезных состояний в медицине. И это уже новый вид в свертывании
Это состояние успешно лечится с помощью плазмы, и результаты очень хорошие. Но так как большого объема применения метода пока нет, результаты определяются как первичные.
Должно быть проведено еще несколько тысяч человек, чтобы получить одобрение метода. И именно поэтому для получения плазмы должны быть организованы пункты экстренной помощи, потому что потребности от нее станут огромными.
Донорство осуществляется не путем сдачи крови, а методом плазмафереза, по мере получения реконвалесцентной плазмы. Затем донор может дать гораздо больше плазмы, чтобы удовлетворить огромный спрос на нее. Сейчас на данный момент один донор сдает кровь и немного плазмы - около 200 мл.
Это новейшее направление в лечении, так как данное заболевание приводит к закупорке мельчайших сосудов - тромботической микроангиопатии. Поражает все органы и системы.
И особенность этой блокады в том, что другие протекают с нормальным или низким фибронигеном, а здесь фиброниген значительно выше, что связано с воспалением от вируса, и поэтому протекает очень неприятно и с высокой смертностью из-за к тяжелым осложнениям.
Здесь надо сказать, что один из факторов свертывания крови является основополагающим - он называется комплементом. А одна из его форм непосредственно повреждает ткани. Это новое открытие как возможность повреждения тканей.
Не могли бы вы объяснить более доступно об этом новом повреждении тканей?
- Проблемы в том, что при этом заболевании ведущую роль играет один из факторов свертывания - он называется комплементом. А одна из его фракций оказывает прямое повреждающее действие на ткани. То есть при активации начинает очень серьезно повреждать любые ткани.
Они, в свою очередь, повреждают сосуды и, следовательно, все органы. Эта фракция активируется вирусом, искажая весь процесс свертывания крови и действуя по совершенно другому механизму.
Оказывается, вирус стал гораздо более заразным, но менее смертельным. Этим и объясняется большое количество инфицированных. Распространяется ли сейчас новый штамм вируса?
- Это информация, которая у нас есть. Он основан на западной литературе. В нем упоминается, что в структуре вируса одна аминокислота заменена другой.
Новый штамм не только в Болгарии, он также распространяется по всей Европе. Поэтому есть разница в течении пандемии сейчас и раньше. И не только из-за мер по защите от вируса.
Это вопрос биологии - новый штамм мутировал, потому что был предел его распространения при ношении масок.
И каким-то образом ему удалось стать гораздо более опасным и завоевать территорию, которая стала свободной. То есть ношение масок спровоцировало развитие вируса в этом направлении - преодолеть эту проблему чисто эволюционно. И именно поэтому случайно возникший штамм сумел стать таким успешным для себя.
В последнее время мы замечаем, что молодые люди, не имеющие сопутствующих заболеваний, проигрывают битву с вирусом…
- У них развивается именно такой тип заболевания, при котором смертность просто высока. До сих пор терапия была больше связана с профилактикой. Настоящая терапия - это плазма и плазмаферез, посредством плазмафереза.
Среди всей этой информации о коронавирусе, что, по вашему мнению, является наиболее эффективным оружием против инфекции, кроме масок и частого мытья рук?
- Профилактика важнее всего. Пробиотики особенно хорошо справляются со своей задачей, потому что это заболевание связано с кишечными бактериями, особенно при гемолитико-уремическом синдроме и атипичной шелухе.
На коронавирусе также доказано, что если ваши бактерии работают хорошо, то организм справляется с вирусными заболеваниями. А отдельно можно кратковременно пить бромгексин, повышающий ПАВ для борьбы тоже с вирусом.
Поэтому люди, страдающие астмой и хроническими обструктивными заболеваниями, принимающие его профилактически, практически не заболевают коронавирусом, что является удивительной, даже парадоксальной реакцией.
Витамин D также увеличивает количество поверхностно-активного вещества. Но прежде чем начать его принимать, лучше измерить его уровень в организме. Его количество в крови должно быть 75 нанограмм. Это оптимальное значение.
Кроме того, в Болгарии выписывают ужасно много антибиотиков, что скорее оказывает пагубное действие. Их назначают на определенное время, при наличии инфекции, а не профилактически - на ранних стадиях коронавирусной инфекции.
Это приводит к очень серьезным осложнениям на более позднем этапе. Антибиотики уничтожают микрофлору, а вместе с ней и защитные силы организма.