Сегодня мы обсудим заболевание желудочно-кишечного тракта - дивертикулез. Он не так популярен, как язва, но достаточно проблематичен, а иногда и слишком опасен. Наш собеседник - доктор Асен Петров, врач-гастроэнтеролог, заведующий терапевтическим отделением столичной больницы.
Доктор Петров, начнем стандартно. Что такое дивертикулез - в общих и доступных терминах?
- Дивертикулы толстой кишки - это состояние карманообразного выпячивания стенки кишки в тех ее участках, которые более слабы и куда могут проникать кровеносные сосуды. Чаще всего размеры этих образований составляют от 5 до 10 мм. Заболевание дивертикулезом обычно включает три состояния - дивертикулез толстой кишки; дивертикулит, что означает воспаление дивертикулов, и третье состояние - кровотечение из тех самых дивертикулов. Эти три различных состояния предполагают разделение дивертикулеза на простую форму, характерную для 75% больных, не имеющих осложнений, и осложненную форму. Встречается у 25 процентов больных и проявляется развитием абсцессов, свищей, непроходимостью, перитонитом и сепсисом.
Какова заболеваемость дивертикулезом?
- Частота увеличивается с возрастом, при этом к 40 годам приходится всего 5 процентов всех случаев, а к шестому десятку этот показатель составляет уже 30 процентов, достигая 65 процентов у людей старше 80 лет. Частота также зависит от пола - случаи преобладают у мужчин, достигших 50-летнего возраста. А в 70 лет значительно чаще страдают женщины. То есть дивертикулез чаще встречается у пожилых людей. От 2 до 5 процентов составляют пациенты в возрасте до 40 лет с таким диагнозом. Здесь важно отметить, что эта форма дивертикулеза в молодом возрасте чаще возникает у тучных мужчин. Это причина, которая считается основным фактором риска появления дивертикулов в толстой кишке. Тезис о том, что дивертикулез у молодых людей является более вирулентным заболеванием, до сих пор обсуждается во всем мире.
Можно ли уточнить причины возникновения и развития дивертикулеза?
- Первая широко упоминаемая причина - диета с низким содержанием клетчатки. Это также первая описанная возможная этиологическая причина развития дивертикулеза в конце 1960-х гг. Несмотря на то, что вначале этот тезис встречал сопротивление, его роль в развитии этого состояния подтверждается и публикациями. Вегетарианцы гораздо реже страдают этим заболеванием. Считается, что клетчатка является защитным средством от образования дивертикулов и, соответственно, дивертикулитов. В любом случае повышенный риск развития дивертикулеза существует при регулярном употреблении пищи, богатой красным мясом и высоким содержанием жира. Этот риск можно уменьшить с помощью
диета с высоким содержанием клетчатки
особенно если они целлюлозного происхождения - фрукты и овощи. Но у пациентов, которые курят и принимают нестероидные противовоспалительные препараты, особенно парацетамол, частота осложнений выше. Другими пациентами в группе риска являются те, кто страдает ожирением и придерживается диеты с низким содержанием клетчатки. Осложненная форма этого заболевания не чаще встречается у больных, употребляющих алкоголь и напитки с кофеином. Что касается локализации дивертикулеза, то в 95 процентах случаев поражается сигмовидная кишка, скорее всего, из-за малого диаметра сигмовидной кишки.
Как проявляется дивертикулез в различных его формах?
- У 70 процентов больных протекает бессимптомно. В 15-25 процентах она приводит к воспалительному процессу - дивертикулиту, а в 5-15 процентах связана с кровотечением из дивертикула. Дивертикулит - осложненная форма этого заболевания, включающая спектр воспалительных изменений, варьирующих от локального воспаления до генерализованного перитонита со свободной перфорацией. Например, повышенное давление набухших частиц пищи может повредить стенку дивертикула, что приведет к воспалению и очаговому некрозу, ведущему к перфорации. Клинический вид перфорации зависит от ее размера и того, насколько быстро она ограничивается окружающими анатомическими структурами тела. Перфорации, которые хорошо контролируются, вызывают образование абсцесса, в то время как неполное сдерживание может проявляться свободной перфорацией. Простой дивертикулит возникает в 75 процентах случаев, а осложнения - с образованием абсцессов, свищей и перфораций - у 25 процентов больных.
А как распознать симптомы?
- У большинства больных отмечаются боли в левом нижнем квадранте живота, а также рецидивирующее повышение чувствительности при пальпации. Другими важными, но неспецифическими симптомами являются лихорадка и лейкоцитоз. Диагноз, поставленный исключительно на основании клинических признаков, в 33% случаев неверен. С диагностической точки зрения компьютерная томография лучше УЗИ. Применяются также иригоскопия, ирригография и эндоскопия. Однако необходима точная оценка состояния, поскольку
при острых состояниях требуется экстренная операция
из-за повышенного риска перфорации.
Доктор Петров, пожалуйста, кратко и доступно объясните, как проявляются и контролируются такие состояния, как абсцессы, перфорации, кровоизлияния?
- Образование абсцесса зависит от распространения воспалительного процесса, а симптомами являются высокая лихорадка и лейкоцитоз. т.е. повышение уровня лейкоцитов и болезненность при пальпации. В 90% случаев так называемая небольшие периколические абсцессы лечат антибиотиками и консервативной терапией. И так называемый чрескожное дренирование абсцесса на 100% купирует процесс и контролирует состояние. К счастью, перфорация как осложнение дивертикулеза встречается нечасто и ее следует подозревать, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Однако, к сожалению, это связано с повышенным риском летального исхода - в 35 процентах случаев больной умирает. Свищи образуются как осложнение у 2% больных дивертикулезом. Они чаще встречаются у мужчин и у пациентов, перенесших ранее операции.
Итак - мы добрались до крови…
- За исключением геморроя, неопухолевых перианальных заболеваний и колоректальной карциномы, дивертикулез является наиболее частой причиной кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Подсчитано, что 15 процентов пациентов хотя бы раз в жизни испытывают кровотечение. Кровотечение обычно внезапное и обильное, а у 33% больных оно массивное, требующее экстренного переливания крови. Хорошо, что он самопроизвольно прекращается в 70-80 процентах случаев. Однако было показано, что нестероидные противовоспалительные препараты усиливают кровотечение. Это состояние лечится консервативно с помощью гемостатических систем и антибиотиков, но при отсутствии улучшения в течение 2-3 дней прибегают к хирургическому вмешательству. Неотложная хирургия при остром кровотечении успешно останавливает кровотечение в 90% случаев как самостоятельный метод.