Какие новые возможности дает инвазивная гастроэнтерология и каков ее эффект? Какие эндоскопические методики используются? Что такое эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)? Почему для команды доктора Сиракова важно качество, а не количество процедур? Ответ на эти и другие вопросы смотрите в интервью с доктором Иваном Сираковым.
Доктор Сираков, в начале позвольте спросить, как пандемия коронавируса и самоизоляция повлияли на ваше отделение, ваших коллег и, прежде всего, на пациентов?
- Каждый день в СМИ и среди людей много говорят о пандемии коронавируса. Не менее половины наших соотечественников даже не верят, что это настоящая болезнь, что она опасна, и никто не может предугадать, как болезнь будет протекать у конкретного больного. И каждый из нас может оказаться в роли зараженного, соответственно больного COVID-19.
Мы, болгары, не доверяем друг другу. Мы всегда ищем что-то между строк, мы всегда думаем о заговорах и провокациях. Правда состоит в том, что большинство людей недооценивают ситуацию, не соблюдают противоэпидемические мероприятия, и результат есть: число инфицированных стремительно растет, и это перманентная тенденция.
Относительно диагностики и лечения больных с гастроэнтерологическими заболеваниями мое впечатление мало чем отличается от мнений, уже высказанных коллегами в других ведущих медицинских учреждениях: больные боятся идти к врачу, попадать в больницу и т.д., учитывая, что там опасность заражения COVID-19 выше. А это, особенно последние один-два месяца, совсем не так! Хотя бы из-за того, что в больницах огромный процент персонала соблюдает строгие противоэпидемические мероприятия и следит за тем, чтобы их соблюдали и больные.
Думаю, все произошло не так, как мы ожидали, коронавирус все еще гуляет по сей день. Думаете, мы привыкаем, чему нас научила эта коварная зараза?
-Мы уже в какой-то степени к этому привыкли, просто ничего не можем с собой поделать. К сожалению, большинство наших соотечественников чувствуют себя чуть ли не униженными и ущемленными в правах, как только им приходится соблюдать любые ограничения, даже самые элементарные. При этом самых мрачных предположений и опасений по поводу заболеваемости и тем более смертности от этой заразы, к нашей радости, не происходит.
И пусть будет так! В какой-то степени пандемия научила людей ценить мелочи: возможность погулять с ребенком в парке, выпить кофе с друзьями, подышать свежим воздухом на улице и не обращать внимания на банальные и мелкие проблемы. Он должен был научить нас быть более ответственными во всем, но это не сработало со всеми окружающими нас людьми.
Каждый пациент несет с собой историю жизни, иногда драму, иногда настоящую трагедию. Жизненные уроки и истории бесконечны. В настоящее время у нас есть психически больной пациент в стадии ремиссии, который живет в доме престарелых и получает особый уход. На несколько недель перестала есть, началась рвота, на неделю перестала пить. Ее дочь, которая работает в Софии, позвонила мне по телефону и привезла ее к нам на обследование и лечение.
Медицинский случай оказался очень сложным. Пациент пожилого возраста и имеет очень серьезные сопутствующие заболевания. Манипуляция была очень рискованной: в пищевод поставили металлический стент. Через три часа после манипуляции больной впервые за десять дней смог пить воду. Облегчение, благодарность и удивление в ее глазах были незабываемы. Слова благодарности от дочери, которая прилагает огромные усилия, чтобы помочь маме - тоже.
Все врачи живут этим моментом - чтобы увидеть, как нашим пациентам лучше, насколько они здоровы или нам удается выиграть битву с неизбежным и отсрочить ее! Это очень эмоционально, человечно и незаменимо. Это привилегия и призвание работать медициной! И тогда мы понимаем, что все усилия стоили абсолютно каждой человеческой жизни!
А теперь об основной теме нашего разговора - инвазивная гастроэнтерология как альтернатива хирургическому вмешательству. Логично вытекает вопрос: какие новые возможности дает инвазивная гастроэнтерология? И что еще более важно - каков эффект от этого?
- Это не отдельная специальность и не единый метод. Это та часть гастроэнтерологии, которая связана с проведением некоторых инвазивных исследований. эндоскопическое исследование, которое часто связано с удалением патологических тканей, например, доброкачественной опухоли толстой кишки или желудка; с временным или постоянным размещением стента в пищеводе или желчных протоках.
И, конечно же, делать биопсию - брать кусочек ткани в каком-то органе желудочно-кишечного тракта и отправлять на исследование. Или взять материал из печени, из поджелудочной железы или из лимфатических узлов в брюшной полости, чтобы исключить или подтвердить определенное заболевание. Являются ли эти методы, модные уже 10-20-30 лет в мире, альтернативой операции и оперативному лечению? В одних случаях - да, а в других - проводят диагностику заболевания, при котором на втором этапе показано оперативное лечение.
Уточните, какие эндоскопические методы вы применяете в своем отделении? Как и их назначение? Какие эндоскопические операции Вы выполняете чаще всего?
- Способы известны и их много. Некоторые из них я перечислил выше. Если уж придется быть более подробным, то, во-первых, рискуя повториться, еще раз укажу, что инвазивная гастроэнтерология в последние годы действительно стала даже альтернативой хирургии в лечении многих заболеваний и состояний, которые в недалеком прошлого были лишь объектом хирургического лечения.
В целом, в отделении в плановом порядке применяются все современные методы по данной специальности - конвенциональное, экстренное и допплеровское УЗИ; диагностические и инвазивные манипуляции под контролем УЗИ;
диагностическая и инвазивная верхняя и нижняя эндоскопия, диагностика и лечение билио-панкреатических заболеваний. Это делает его сопоставимым с лучшими клиниками и отделениями в Болгарии и европейскими гастроэнтерологическими центрами. Не могу не отметить, что у нас есть солидные специалисты в соответствующих областях.
Конечно, крайне важно, что у нас самое современное оборудование в области гастроэнтерологии. В связи с этим в отделении работает аппаратура «Олимп» последнего поколения для обследования верхних и нижних отделов пищеварительной системы, а также для проведения лечебных процедур, таких как:
• Интервенционные методы лечения заболеваний поджелудочной железы - стентирование и извлечение конкрементов и эндоскопическое лечение псевдокист поджелудочной железы;
• Эндоскопия с биопсией в диагностике заболеваний пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.
• Интраоперационное УЗИ, эндоскопия и эхоэндоскопия.
Я хочу отметить, что все эти процедуры не корыстны - они применяются только по соответствующим показаниям с единственной целью: максимально точно и профессионально диагностировать и лечить болезнь пациента.
Все манипуляции выполняются под наркозом, т.е. пациента вводят в медикаментозный сон и только после этого начинают соответствующие манипуляции. И только после того, как манипуляция закончена, анестезиолог будит пациента, то есть нет никакой возможности, что он почувствует боль, и не останется воспоминаний о том, что произошло!
Колоноскопия продолжает оставаться золотым стандартом в диагностике заболеваний толстой кишки, включая рак толстой кишки. Во всем мире каждого человека в возрасте 50 лет направляют на профилактическую колоноскопию, которая является единственной качественной профилактикой рака толстой кишки. Людям с семейным анамнезом колоректального рака профилактическая колоноскопия проводится в возрасте 35 лет.
А что такое эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография? И при каких заболеваниях применяется, каков эффект?
- Это метод исследования и лечения желчных протоков и протоков поджелудочной железы, один из самых интересных и сложных в работе методов интервенционной гастроэнтерологии. При нем эндоскопическим аппаратом проникают в двенадцатиперстную кишку, где находятся выходы желчных протоков. Они открываются в структуру диаметром 1-2 мм, которая называется папиллой Фатери. Он проникает в желчные протоки - желчные протоки самого крупного калибра, являющиеся продолжением желчных протоков меньшего калибра, отходящих от печени. Часть так называемого проток желчного пузыря также является желчным деревом. Речь идет о каналах диаметром 2-4 мм.
Вы же понимаете, насколько сложна и специфична эта методология? Он работает под контролем рентгена, в режиме реального времени, с использованием контраста, который мы вводим после проникновения в желчные протоки. Для всего этого нужна команда: как минимум 2 врача, которые также могут работать с рентгеновским аппаратом, две медсестры-эндоскописты и бригада анестезиологов (врач и медсестра).
Метод уже давно стал не только диагностической, но и почти 100% лечебной процедурой. Позволяет проводить диагностику и лечение заболеваний, связанных с закупоркой или камнями желчных протоков и протоков поджелудочной железы, диагностику доброкачественных и злокачественных заболеваний печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы. Лечение проводится путем удаления камней, установки временных или постоянных стентов и т. д. Мы являемся третьим по величине центром в Болгарии, сразу после Софийской академии медицинских наук и «ТОКУДА-госпиталя» по диагностике и лечению таких заболеваний, соответственно по проведению такой интервенционной процедуры (ERCP).
Я читал, что для вас главное качество, а не количество процедур…
- Качество решает все, особенно в нашей профессии. На самом деле качество требует от вас вникать в детали! Они все. Гастроэнтерология, или медицина, это искусство!
Каждая человеческая жизнь важна и является даром от Бога! И каждый из нас должен стремиться сделать все возможное, чтобы помочь пациентам. В этом смысл нашей работы.
В связи с этим стало ясно, что ваша бригада без хирургического вмешательства удалила 10-сантиметровый фитобезоар, «выросший» в желудке женщины. Расскажи кратко. Или еще такой курьезный и интересный случай из вашей практики
- Да, интересный случай был, но судя по всему вы с ним уже знакомы. Упомяну еще один интересный случай, который останется для меня незабываемым.
Беременная на 6-м месяце поступила с жалобами на сильную боль, желчный криз и закупорку желчных путей. Абсолютно показан для ЭРХПГ. Но рентген нельзя использовать беременным женщинам, потому что это может повредить плоду. Единственным наиболее щадящим вариантом было выполнение процедуры под контролем УЗИ. А в крупнейших гастроэнтерологических центрах мира такие случаи очень редки.
И очень рискованно как для матери, так и для плода. Мы провели манипуляцию под контролем УЗИ, даже успели поставить ей временный стент. Я никогда не видел такого за 17 лет работы в Медицинской академии-София - клинике, где я вырос гастроэнтерологом. Но я помогал своему учителю проф. Кацарову в подобной ситуации за это время целых 3 раза.
Поставить стент в желчные протоки без рентген-контроля - это как попасть в центр мишени из пистолета со ста метров в почти полностью темном помещении! У меня было две бессонные ночи до и после манипуляции. На следующий день пациентке стало лучше, и еще через два дня мы ее выписали. Через несколько месяцев она родила здоровую девочку.
И через полгода после родов приехали с малышкой и мамой пациентки, которая помогала ухаживать за девочкой. И вот мы закончили свою работу: удалили временный стент и 17 камней из желчных протоков. Радость раскрытия этого дела неописуемая, а вид счастливой мамы, ее малыша и ее близких - награда для всей нашей команды!
Прошлым летом вы провели первую школу эндоскопии по инвазивной гастроэнтерологии. С какой целью?
- Скорее первая эндоскопическая школа инвазивной гастроэнтерологии в нашем городе, соответственно в нашей больнице. Мы продемонстрировали наши возможности во всем, что мы делаем. Мы обменивались опытом с коллегами из других центров, приглашали молодых коллег присутствовать и наблюдать за выполнением интересных и сложных манипуляций, разрешением очень сложных и интересных медицинских случаев. Это было здорово! Кроме того, преемственность определяет нашу профессию, а знания - это то, что движет человечество вперед.
В этом году у нас были амбиции сделать его национальным форумом для гастроэнтерологов и хирургов, но пандемия все испортила. Мы сделаем это, как только столкнемся с COVID-19.